令和5年5月31日
事案
健診実施機関での健診結果入力時に、胃部内視鏡検査の所見欄に誤って別人の結果が入力されたものです。
発生原因
健診実施機関において、健診受診者と同日に内視鏡検査を行った別の外来患者の結果報告を出力し、誤って健診受診者本人のカルテに入れ発生しました。健診結果をシステムに入力する際、IDと名前で本人確認をせず、別人のデータであることに気づかないまま入力し、そのあとのWチェックでも発見に至りませんでした。
判明契機
１年後の健診時の事務担当者による事前確認にて誤りが判明いたしました。
対応
健診機関において、1年後の健診受診実施時にご本人様への謝罪および事情説明と健診結果通知の差し替えを実施しました。
また、本事象判明後、発生原因の詳細とそれに伴う再発防止策の策定および顛末書の提出を指示しました。なお、特定保健指導には影響はございませんでした。
再発防止策
事例について、再発防止のため、健診入力時に再度名前・生年月日・ID・受診日で本人確認のうえ入力し、そのあと別の担当者により同様に名前・ID等を確認のうえ、ダブルチェックを行うことを徹底します。また、今後同様の案件が発生しないよう関係各部署に注意喚起を行うとともに、業務マニュアルを見直し、担当者の変更があった際も確実に作業を実施できるよう指導しました。また、福島支部においても、他機関で同様の事象が発生しないよう、健診実施機関会議等で周知徹底を図ります。
