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立替払いをしたとき(療養費(立替払))

船員保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける『現物給付』が原則となっていますが、やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、その費用について、療養費が支給されます。

 

立替払いとなるとき(療養費)

船員保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける現物給付が原則ですが、やむを得ない事情で現物給付を受けることができないときや、治療のために装具が必要になったときなどは、かかった医療費の全額を一時立替払いし、あとで請求して療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として、払い戻しを受けることができます。

療養費は、支払った医療費が全額払い戻されるわけではありません。
被保険者や被扶養者が保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは、実際に支払った額)から一部負担金相当額を差し引いた額が払い戻されます。
また、船員保険で認められない費用などが除外されます。

【療養費が受けられる主なケース】1.やむを得ず保険医療機関でない病院などで診療を受けたとき 2.資格取得届の手続き中で被保険者資格を証明できず、自費で診療を受けたとき 3.コルセットなどの治療用装具を医師の指示で作成し、装着したとき 4.病院を通して生血を購入し輸血したとき 5.海外の医療機関で診療を受けたとき(業務上のケガなどは除きます。また、治療を目的に海外に出向いた場合は対象外です) 6.柔道整復師(整骨院・接骨院)から施術を受けたとき 7.はり・きゅう・マッサージの治療を医師の同意を得て受けたとき

【柔道整復師(整骨院・接骨院)で船員保険が使える場合】急性の外傷性の骨折、脱臼、捻挫、打撲、肉離れなど(骨折や脱臼は応急手当を除き、医師の同意が必要です)、【柔道整復師(整骨院・接骨院)で船員保険が使えない場合】日常生活からくる単なる疲労や肩こり、腰痛、体調不良など ・スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛  

療養費は、本来費用の全額を支払った後、船員保険へ請求を行う「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が代わって残りの費用を船員保険に請求する「受領委任」という方法が認められています。
このため、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

柔道整復師が代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類にサインをいただくことが必要となります。

なお、保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません。

また、はり・きゅう・マッサージの治療を受けた場合は、施術費用の申請にあたり『療養費支給申請書』の提出が必要ですが、施術者(はり・きゅう師)が被保険者に代わって『療養費支給申請書』を記入し、請求する場合は、委任欄へのサインが必要となります。