任意継続の申請書
任意継続を行うための届出書等は以下のとおりです。
※平成21年7月1日付で、当協会の各種申請（届）書用紙の様式変更を行いましたが、同日以降につきましても旧様式申請（届）書のご使用は可能となっておりますのでどうぞご利用ください。
なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
【添付書類欄の記号について】
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
健康保険の任意継続関係届書・申請書
| 申請書の種類 | 提出者 |
添付書類 （詳しくは記入例をご参照ください） |
提出期限 | 記入例 |
申請書様式 |
||||||||||||
|
任意継続被保険者 |
被保険者 |
【被扶養者がいる場合】 （被扶養者についての説明は、こちらです。）
|
退職日の翌日から20日以内 | 記入例  |
申請書 |
||||||||||||
|
【健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったとき】
任意継続被保険者 |
被保険者 |
|
健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったときすみやかに | 記入例 |
申請書 |
||||||||||||
|
【期日までに資格取得申請または保険料納付できなかったとき】
任意継続被保険者 |
被保険者 | 添付書類なし | 期日までに資格取得申請または保険料納付できなかったときにすみやかに | ― | 申請書 |
||||||||||||
|
【任意継続被保険者が氏名・住所・性別・生年月日・電話番号を変更したとき】
任意継続被保険者氏名 住所 性別 生年月日 電話番号変更（訂正）届 |
被保険者 |
次の書類
|
当該事実の発生から5日以内 | 記入例 |
申請書 |
||||||||||||
|
【任意継続被保険者の被扶養者を追加・削除するとき】
任意継続被扶養者 |
被保険者 | 届書参照 | 当該事実の発生から5日以内 | 記入例 |
申請書 |
||||||||||||
|
【任意継続被保険者保険料口座振替・自動払い込みを辞退（取消）したいとき】
任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届 |
被保険者 | 添付書類なし | その都度 | ― | 申請書 |
||||||||||||
|
【任意継続被保険者またはその被扶養者の方が刑事施設へ拘禁等されたとき（されなくなったとき）】 健康保険法第118条第1項該当・非該当届 |
被保険者 | 添付書類なし | 当該事実の発生から5日以内 | 記入例 |
申請書 |
被保険者証の再交付等関係届書・申請書
被保険者証の再交付等関係届書・申請書に必要となる添付書類については、以下のとおりとなっていますので、ご確認ください。
|
申請書の種類 |
提出者 |
主な添付書類 | 提出期限 | 記入例 | 申請書様式 |
|
【被保険者証の添付を必要とする届書に被保険者証を添付出来ないとき】
健康保険 被保険者証 回収不能・滅失届 |
被保険者 |
― |
すみやかに |
― |
こちら から |
|
【健康保険被保険者証を再交付したいとき】
健康保険 被保険者証 再交付申請書 |
被保険者 |
【き損の場合】 被保険者証 |
すみやかに |
||
|
【健康保険高齢受給者証を再交付したいとき】
健康保険 高齢受給者証 再交付申請書 |
被保険者 |
【き損の場合】 高齢受給者証 |
すみやかに |
記入例 |
このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。
 |
| ↑ボタンをクリック |
