健康保険給付の申請書

健康保険の給付の申請書及び主な添付書類等は以下のとおりです。

申請様式欄にPDFと記載されている様式については、印刷が可能となっていますので、必要な申請様式（添付書類を含む）をご確認のうえ、ご利用ください。
　なお、表示されているサイズの用紙で印刷してください。Acrobat Readerの印刷にあたっては、「ページ処理」の「ページの拡大／縮小」を「用紙に合わせる」に設定し、印刷してください。

※平成21年7月1日付で、当協会の各種申請（届）書用紙の様式変更を行いましたが、同日以降につきましても旧様式申請（届）書のご使用は可能となっておりますのでどうぞご利用ください。

【添付書類欄の記号について】
　○が付されている書類は、必ず添付してください。
　●が付されている書類は、いずれか１つを添付してください。
　△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
　□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明をうけてください。
　■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

《申請する給付の種類に関係なく該当する場合に必要な添付書類》
　外傷の場合……□負傷原因届
　交通事故等第三者行為の場合……○第三者の行為による傷病届
　被保険者死亡の場合……○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

申請書の種類

主な添付書類

（詳しくは記入例をご参照ください）

記入例

申請書様式

【1】

【やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき】

【コルセットなどの装具を作成したとき】など

健康保険

療養費支給申請書

（立替払等、治療用装具、生血）

【立替払】

○	診療明細書
○	領収（明細）書

　
【海外療養費】

○	診療内容明細書
○	領収明細書
○	日本語の翻訳文

【治療用装具】

○	領収書
■	医師の意見および装具装着証明書（弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）
■	弾性着衣等装着指示書（弾性着衣等に限る）
△	眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）
△	検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

【生血】

○	輸血証明書
○	領収書

記入例

申請書

【2】

【被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき】

健康保険

高額療養費
支給申請書

■	市区町村民税が課されないことの証明（非課税証明書）
△	生活保護開始（変更・廃止）決定通知書のコピー（事業主、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの）
△	領収書（費用徴収が「有」の場合）

記入例

申請書

【3】

【同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担額がある場合に、1年間※（毎年8月１日から翌年7月31日まで）に支払った額が自己負担限度額を超えたとき】
※初年度については、平成20年4月１日から平成21年7月31日までの期間

高額介護合算

療養費支給申請書兼

自己負担額証明書交付申請書

○

自己負担額証明書

△

市区町民税が課されないことの証明（非課税証明書等）
※基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の証明書類を添付してください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年８月１日から３月３１日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

準備中

申請書

【4】

【７０歳未満の方が医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき】

健康保険

限度額適用認定

申請書

　○　被保険者証のコピー

記入例

申請書

【5】

【（７０歳未満の低所得者の方等）保険医療機関に入院したときの窓口支払額および食事療養の標準負担額を軽減したいとき】

健康保険

限度額適用・

標準負担額減額
認定申請書

【７０歳未満の低所得者の場合】

○	所得の状況（申請書内に証明欄あり）
△	保護申請却下通知書若しくは保護廃止決定通知書またはこれらの写に事業主、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの
△	標準負担額に係る領収書（標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間に係る保険医療機関等の証する書類）

【高齢受給者の場合】

○	所得の状況（申請書内に証明欄あり）
●	非課税証明書
●	公的年金等源泉徴収票
●	給与等源泉徴収票

記入例

申請書

【6】

【特定疾病（人工腎臓を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき】

健康保険

特定疾病療養

受療証交付申請書

□

医師の意見書

記入例

申請書

【7】

【被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき】

健康保険

傷病手当金
支給申請書

□	療養担当者の意見書
■	事業主の証明
△	出勤簿のコピー	初回申請時のみ
△	賃金台帳のコピー
△	役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
△	年金証書のコピー	初回申請時および変更が生じた都度
△	年金額改定通知書のコピー
△	休業補償給付支給決定通知書のコピー

記入例

申請書

【8】

【被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき】

健康保険

出産手当金
支給申請書

□ 医師または助産師の意見書
■ 事業主の証明

△	出勤簿のコピー	初回申請時のみ
△	賃金台帳のコピー
△	役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

記入例

申請書

【9】

【被保険者または被扶養者が出産したとき】

（医療機関等の出産育児一時金等の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額の内払い依頼・支給申請をするとき）

健康保険

出産育児一時金

内払金支払依頼書・

差額申請書

【差額申請書として提出する場合】

△	医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー

【内払金支払依頼書として提出する場合】

△

医療機関等から交付される出産費用の

領収・明細書のコピー

△

医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー

（内払金支払依頼書として提出する場合

であって、領収・明細書に「出産年月日」及び

「出生児数」が記載されていない場合）

申請書所定欄に次のいずれかの証明　
■医師・助産師の証明
■市区町村の証明

上記証明が受けられない場合　

●戸籍謄（抄）本
●戸籍記載事項証明書
●登録原票記載事項証明書
●出生届受理証明書
●母子健康手帳
●住民票の写し

記入例

申請書

【10】

【被保険者または被扶養者が出産したとき】

（医療機関等の出産育児一時金等の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合）

健康保険

出産育児一時金

支給申請書

申請書所定欄に次のいずれかの証明　

■医師・助産師の証明
■市区町村の証明

上記証明が受けられない場合　

●戸籍謄（抄）本

●戸籍記載事項証明書

●登録原票記載事項証明書

●出生届受理証明書

●母子健康手帳

●住民票の写し

△	医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー　（海外で出産された場合は、必要ありません。）

△	医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー（海外で出産された場合は、必要ありません。）

■	健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書（海外出産された方で該当する方のみ）申出書の様式は、こちらです。

記入例

申請書

【11】

【資格喪失後６か月以内に出産した場合に支給される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき】

健康保険被保険者資格喪失等証明書
交付申請書

△	過去の健康保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等（保険者が発行したもの）

【12】

健康保険

埋葬料（費）
支給申請書

■	事業主の証明

上記証明が受けられない場合
●	埋葬許可証のコピー	いずれか一つ
●	火葬許可証のコピー
●	死亡診断書のコピー
●	死体検案書のコピー
●	検視調書のコピー
●	亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
●	住民票の写し

記入例

申請書

被扶養者以外が埋葬料を申請する場合
（生計維持の確認が必要なため）

●	住民票の写し（亡くなった方と申請者が記載されているもの）
●	定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
●	定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
●	亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー

埋葬費申請の場合

○	埋葬に要した領収書
○	埋葬に要した費用の明細書

※	この他の申請書については、全国健康保険協会の都道府県支部にお問い合わせください。

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登録日: 2008年10月1日 / 更新日: 2009年11月17日