健康保険では、故意の犯罪行為など制度の趣旨に反するような恐れがあるときは、社会保険の公共性の見地から一定の条件のもとに給付の全部又は一部について制限を行うこととなっています。また、給付を行うことが事実上困難な場合とか他の制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。
具体的には、次のような場合に保険給付の制限または調整が行われます。

1. 故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき
2. けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
3. 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者の指示による診断を拒んだとき
4. 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
5. 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
6. 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

第三者行為による場合

自動車事故などで健康保険で医者にかかったときは、健康保険で治療は受けられますが、かならず「第三者行為による傷病届」を保険者へ提出します。事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども添えます。届書をすぐには作成できないときは、口頭でも電話でも、一刻も早く保険者に届け出ておき、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。