職務外疾病給付の申請書

【添付書類欄の記号について】

○：必ず添付してください。
●：いずれか１つを添付してください。
△：該当する場合には、必ず添付してください。
□：書類様式に、必ず記入、証明を受けてください。
■：該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

【申請する給付の種類に関係なく該当する場合に必要な添付書類】
　外傷の場合：○負傷原因届
　交通事故等第三者行為の場合：○第三者の行為による傷病届
　被保険者死亡の場合：○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本

※	なお、添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ことに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

申請書の種類

主な添付書類

記入例

申請書様式

【やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき】

【コルセットなどの装具を作成したとき】など

船員保険

療養費

支給申請書

(立替払等、治療用装具、生血)

【立替払】

○	診療明細書
○	領収(明細)書

【海外療養費】

○	診療内容明細書
○	領収明細書
○	日本語の翻訳文

【治療用装具】

○	領収書
■	医師の意見および装具装着証明書（弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）
■	弾性着衣等装着指示書（弾性着衣等に限る）
△	眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）
△	検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

【生血】

○	輸血証明書
○	領収書

記入例

申請書

【乗船中に発生した、職務外の事由による病気やけがで治療を受ける場合】

船員保険

療養補償証明書

※	「療養補償証明書」は3枚複写式となっております。必要な場合は、船員保険部までご連絡ください。

特にありません

記入例

－

【乗船中に発生した職務外の病気やけがについて、何らかの事情により療養補償証明書を医療機関に提出できなかった場合】

船員保険

一部負担金相当額

支給申請書

○	領収(明細)書
○	療養補償証明書 (全国健康保険協会用)

記入例

申請書

【被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき】

船員保険

高額療養費

支給申請書

■	市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書)
△	生活保護開始(変更・廃止)決定通知書のコピー(船舶所有者、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの)
△	領収書(費用徴収が｢有｣の場合)

記入例

申請書

【同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担がある場合に1年間※(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に支払った額が自己負担額を超えたとき】

※	初年度については、平成20年4月1日から平成21年7月31日までの期間

高額介護合算療養費

支給申請書兼

自己負担額証明書

交付申請書

○

自己負担額証明書

△

市区町村民税が課されないことの証明
(非課税証明書等)

※	基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付してください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

準備中

申請書

【70歳未満の方が医療機関に入院したときの窓口支払額を軽減したいとき】

船員保険
限度額適用認定

申請書

○

被保険者証のコピー

記入例

申請書

【(70歳未満の低所得の方等)保険医療機関に入院したときの窓口支払額及び食事療養の標準負担額を軽減したいとき】

船員保険限度額

適用・標準負担額

減額認定申請書

【70歳未満の低所得者の場合】

○	所得の状況(申請書内に証明欄あり)
△	保護申請却下通知書もしくは保護廃止決定通知書またはこれらの写しに船舶所有者、民生委員または福祉事務所長が原本証明したもの
△	標準負担額に係る領収書(標準負担額を伴わない期間がある場合は入院期間にかかる保険医療機関等の証明する書類)

【高齢受給者の場合】

○	所得の状況(申請書内に証明欄あり)
●	非課税証明書
●	公的年金等源泉徴収票
●	給与等源泉徴収票

記入例

申請書

【特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき】

船員保険特定疾病

療養受領証

交付申請書

□

医師の意見書

記入例

申請書

【疾病又は負傷による療養のため仕事を休み、給料を受けられないとき】

船員保険

傷病手当金

支給申請書

□	療養担当者の意見書
■	船舶所有者の証明

【初回申請時のみ】

△	出勤簿のコピー
△	賃金台帳のコピー
△	役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

【初回申請時および変更が生じた都度】

△	年金証書のコピー
△	年金額改定通知書のコピー
△	休業補償給付支給決定通知書のコピー

記入例

申請書

【被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき】

船員保険

出産手当金

支給申請書

□	医師または助産師の意見書
■	船舶所有者の証明

	【初回申請時のみ】
△	出勤簿のコピー
△	賃金台帳のコピー
△	役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

記入例

申請書

【被保険者又は被扶養者が出産したとき】

(医療機関等の出産育児一時金等の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき)

船員保険

出産育児一時金
家族出産育児一時金
内払金支払依頼書
差額申請書

※	直接支払制度による医療機関等への一時金の支払いが既にされている場合には「差額申請書」に○をし、一時金の支払いがされていない場合には「内払金支払依頼書」に○をして提出してください。

【差額申請書として提出する場合】

特にありません。

【内払金支払依頼書として提出する場合】

△	医療機関等から交付される出産費用の領収･明細書のコピー
△	医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー

（内払金支払依頼書として提出する場合であって、領収･明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合）

申請書所定欄に次のいずれかの証明

■	医師・助産師の証明
■	市区町村の証明

上記証明が受けられない場合

●	戸籍謄本(抄本)
●	戸籍記載事項証明書
●	登録原票記載事項証明書
●	出生届受理証明書
●	母子健康手帳
●	住民票

記入例

申請書

【被保険者または被扶養者が出産したとき】

【医療機関等への出産育児一時金等の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合）】

船員保険

出産育児一時金

支給申請書

申請書所定欄に次のいずれかの証明

■	医師・助産師の証明
■	市区町村の証明

上記証明が受けられない場合

●	戸籍謄本(抄本)
●	戸籍記載事項証明書
●	登録原票記載事項証明書
●	出生届受理証明書
●	母子健康手帳
●	住民票

△	医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー (海外で出産された場合は、必要ありません。)
△	医療機関から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー(海外で出産された場合は、必要ありません)
■	船員保険出産育児一時金申請に伴う申出書または船員保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書（海外出産された方で該当する方のみ）

記入例

申請書

【資格喪失後6カ月以内に出産した場合に支給される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき】

船員保険
被保険者資格喪失等
証明書交付申請書

△	過去の船員保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等(保険者が発行したもの)

記入例

申請書

【入院又は転地療養の際、病院まで歩行することができないときなど、移送の必要が認められたとき】

船員保険

移送費支給申請書

(移送届)

医師の移送を必要とした意見、領収書、外国移送費にあっては翻訳文

記入例

申請書

【被保険者又は被扶養者が亡くなったとき】

船員保険
葬祭料請求書

※	お亡くなりになった方が75歳以上の場合の申請先は、お亡くなりになった方の住所地の市区町村後期高齢者医療担当窓口になります

■

船舶所有者の証明

上記証明が受けられない場合、下記のいずれか1つ

●	埋葬許可証のコピー
●	火葬許可証のコピー
●	死亡診断書のコピー
●	死体検案書のコピー
●	検視調書のコピー
●	亡くなった方の戸籍(除籍)謄(抄)本
●	住民票

※	死亡した被保険者に生計維持関係のある遺族がいない場合

○	葬祭に要した費用の領収書

記入例

申請書

被扶養者以外が葬祭料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため）

●	住民票（亡くなった方と申請者が記載されているもの）
●	定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
●	定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
●	亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー