交通事故等、第三者の行為によりケガや病気をしたとき
交通事故・自損事故等にあったときは、必ず協会けんぽにご連絡ください
交通事故等により負傷した場合、健康保険証を使って治療していただけます。しかし、この場合の治療費は加害者が負担すべきものなので、治療費のうち協会けんぽ負担分（原則7割）は協会けんぽが一時的に立替払いし、後日加害者に請求することになります。健康保険法ではこれを『第三者行為』といいます（健康保険法第57条および健康保険法施行規則第65条）。
そこで、交通事故などにより負傷され、健康保険証を使って治療する場合は、必ず事前に協会けんぽにご連絡ください。
また、単独で交通事故等を引き起こしてしまった（いわゆる自損事故）場合、負傷の原因によっては健康保険を使うことができませんので、この場合にも必ず事前に協会けんぽにご連絡ください。
第三者行為による給付のしくみ
第三者の行為によって負傷したとき、被害者は加害者に損害賠償を請求できますが、被害者がその負傷について健康保険の給付をうけた場合は､もともと加害者が支払うべき治療費を当健保が負担したことになります。
そこで、協会けんぽは、保険給付に要した費用を、加害者（保険会社）に請求します。つまり、被害者の損害賠償請求権（健保負担分）が協会けんぽに移り（求償権の代位取得といいます）、協会けんぽが加害者にその治療費を請求することになります。
そして、加害者に対して当健保が治療費を請求するために必要な情報を取得するため、被害に遭われた被保険者の皆さんには『第三者行為による傷病届』の提出をお願いしています。
「第三者行為」とは
『第三者』とは、『自分以外の人』のことです。自分以外の人の行為が原因となるけがや病気を「第三者の行為による傷病」といいます。以下の具体例のように、自分以外の人の行為が原因で負傷され、健康保険証を使って医療機関で治療される場合には協会けんぽまでご連絡ください。
- けんか
- 他人の犬に噛まれた
- 交通事故
- 飲食店等での食中毒
交通事故にあったら
- できるだけ冷静に
事故がおきたときは、ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。 - 加害者を確認
自動車ナンバー、運転免許証、車検証などを確認し、後日連絡が取れるようにしておきましょう。 - 警察へ連絡
どんな小さな事故でも必ず警察に連絡しましょう。 - 示談は慎重に
自動車事故には後遺障害の危険がありますから、示談は慎重にしましょう。なお、健康保険で治療を受けたときは、示談の前に必ず協会けんぽへ連絡してください。
負傷原因問い合わせについて
協会けんぽでは医療費を適正に給付するため、医療機関からの請求書（診療報酬明細書）をチェックしています。その結果、第三者行為による負傷である可能性がある場合には、被保険者の皆さんへ『負傷原因の問い合わせ』をしています。問い合わせを受けられた方は、すみやかにご回答をお願いします。
交通事故などにより負傷された方は、医療機関で受診される前に協会けんぽに連絡していただくのが原則ですが、問い合わせの結果、第三者行為に該当した場合、『第三者行為による傷病届』の提出をお願いします。
労働災害・通勤災害について
仕事中や通勤途中に負傷した場合は、『労働者災害補償保険（労災保険）』が適用になりますので、健康保険証を使っての治療は受けられません。負傷された場合は速やかに各事業所へ申し出てください。
なお、すでに健康保険証を使って治療された場合は、協会けんぽまでご連絡ください。
傷病届を提出した後は
提出していただいた『第三者行為による傷病届』の内容を元に、協会けんぽでは保険会社に対し保険給付費（健保負担分）の支払請求をします。保険会社とのやり取りは時間がかかるため、その間、けがの回復状況などについて協会けんぽから被保険者に対して問い合わせをさせていただくことがあります。
交通事故の場合
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●上記の届書等に添付していただく書類
①交通事故証明書
②示談書（示談が済んでいる場合）
交通事故以外の場合
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