申請書・記入例
健康保険制度には、病気・出産・死亡など様々なケースに応じた給付等の手続があり、各種申請書は以下のとおりです。
なお、添付書類が必要な場合がありますので、必ず記入例をお読みいただくようお願いします。
●健康保険証に関する手続
| ケース | 申請書及び記載例 | ||
| 1 | 健康保険証の再発行をするとき（本人・家族） | 被保険者証再交付申請書 | |
| 2 | 高齢受給者証を再発行するとき（本人・家族） | 高齢受給者証再交付申請書 | |
●任意継続制度に関する手続
| ケース | 申請書及び記載例 | ||
| 3 | 退職等、健康保険資格喪失後の任意継続加入をしたいとき | ||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | 任意継続被保険者の被扶養者を追加・削除するとき | ||
| 8 |
任意継続被保険者の保険料口座振替・自動払込を辞退（取消）したいとき |
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●健康保険の給付に関する手続
◆ 健康保険給付【出産関係除く】
| ケース | 申請書及び記載例 | ||
| 9 | 健康保険証を使わずに診療を受けたとき、または治療用装具（コルセット等）を使用したとき （本人・家族） | ||
| 11 | 医療費の自己負担額が高額になったとき （本人・家族） | 高額療養費支給申請書 | |
| 12 | 入院時の窓口負担を軽減したいとき（本人・家族） | 限度額適用認定申請書 | |
| 13 | 低所得者（住民税非課税の方等）の方が入院時の窓口負担を軽減したいとき（本人・家族） | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
| 14 | 食事療養の標準負担額を軽減したいとき（本人・家族） | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |
| 15 | 特定疾病（人工腎臓を実施する慢性腎不全等）の療養のため、高額に医療費がかかるとき（本人・家族） | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
| 16 | 病気や怪我で会社を休み給料を受けられないとき （本人） | 傷病手当金支給申請書 | |
| 17 | 埋葬料（費）支給申請書 | ||
◆健康保険給付 【出産関係】
| ケース | 申請書及び記載例 | ||
| 18 |
出産したとき(その1） 直接支払制度による出産産育児一時金の金額が出産に掛った費用を上回り、協会けんぽの通知を待たずにその差額分を請求するとき（本人・家族） |
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| 19 |
出産したとき（その2） |
健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書 | |
| 20 | 出産したとき（その3） | ||
| 21 |
出産したとき（その4） |
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| 22 | 出産のため会社を休み給料を受けられないとき （本人） | 出産手当金支給申請書 | |
●その他
| ケース | 申請書及び記載例 | ||
| 22 | |||
| 23 | 健康診断や保健指導を希望するとき | ||
| 24 | インターネットによる医療費情報の請求をするとき | 登録方法 | |
| 25 | その他の申請書等について | 申請書・記入例 | |
登録日: 2010年6月4日 / 更新日: 2011年7月21日
