第三者の行為等によりケガをした時、健康保険証を使用する方は、
すみやかに「第三者の行為等による傷病届」を提出してください！

 

 届出時のQ&A（届出上の注意事項）   届出用紙と記入例   届出用紙記入時の注意事項

 

届出時のQ&A（届出上の注意事項）

 

 健康保険を使用するのに、どうして届出が必要なの？

　第三者の行為で負傷した場合、その治療費に必要な医療費は、本来、加害者が負担すべき医療
　　費です。したがって全国健康保険協会が被害者である皆さんにかわって立て替えるわけですか
　　ら、後日、保険給付を行った範囲内で加害者に請求することになります。そのため、健康保険で
　　治療を受けたときは届出が必要になるのです。

 

 届出をすれば、どんな負傷でも健康保険を使用できるの？

　業務中や通勤途中に被った負傷の治療については、被害者、加害者、自損事故に関わらず労災
　　保険の給付対象となりますので、健康保険を使用しての治療はできません。また、自己の故意に
　　よる犯罪行為で負傷した場合なども健康保険は使用できません。

 

 届出が必要かどうか分からないのだけれど？

　次の場合にも届出が必要となります。

　① 健康保険で治療を受ける人の自己の過失が大きい場合でも、加害者の過失に応じた損害賠償請
　　求を行います。

　② わき見運転などによる自損（単独）事故で同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同乗者
　　が被害者となります。（親族間においても該当します）

　③ ひき逃げ事故などで加害者が不明の場合も必要となります。その後、警察の捜査等により相手
　　が判明したときは必ずご連絡ください。

　④ ケンカ、見知らぬ人に突然殴られた、散歩中の犬に咬まれた、自転車同士の事故など。

 

 示談はいつしても大丈夫なの？

　治療が必要な状況にもかかわらず、加害者に対して医療費は請求しないと示談した場合には、
　　損害賠償請求を放棄したことになりますので、健康保険を使用できなくなります。このように示
　　談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まりますので、後日思わ
　　ぬ問題が生じることのないように、事前に全国健康保険協会までご相談ください。

 

 健康保険を使用したのだけれど、小さな怪我だったので自費扱いに変更できますか？

　軽微なケガにより医療費の金額が少額であった等の理由から、「健康保険診療扱い」を取りや
　　めて「自費扱い」に変更（本協会が負担している医療費【総医療費の7割分※1】を本協会に返
　　納）したうえで、直接自賠責保険等へ請求することもできます。

※1…本協会が負担する医療費の割合は年齢などにより変更されます。

　　希望される方は、「８.自費診療変更による返納申出書」に署名捺印のうえ提出してください。
　　なお、返納金額の確認後に納付書を送付することとなりますが、確認には診療月から３ヶ月程か
　　かりますのでご承知ください。

 

届出用紙と記入例 

  

　交通事故の場合

　※ 交通事故証明書が必要となります。詳しくはこちらへ。

 　届出用紙と記入例のダウンロード　　　
　交通事故以外（ケンカ等）の場合 　届出用紙と記入例のダウンロード　
　自費診療変更による返納の場合 　届出用紙と記入例のダウンロード　
　傷病届 届出用紙 記入例

　加害者及び治療状況を追加記入する場合

 追加用紙のダウンロード

  

届出用紙記入時の注意事項 

 

１.「交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届」

  • 加害者が複数の場合、二人目以降は追加用紙に記入してください。
  • 治療状況の医療機関名称などについて、記入欄が不足する場合は追加用紙に記入してください。
  • 加害者の保険加入状況の「他の保険」欄は、自賠責保険などの自動車保険が適用されない「自転車事故」や「犬の咬傷」などの場合にご記入ください。また、個人賠償保険に特別に加入していなくても火災保険やこども保険等に賠償特約を付けていらっしゃることはないかご確認ください。

 

２.「事故発生状況報告書」

  • 交通事故の場合に作成していただく書類です。けんか等の交通事故以外には作成する必要はありませんので、「１.交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届」の事故発生状況（どうしてどうなったか）欄に詳しくご記入ください。
  • この書類は過失割合を判断するうえで重要な書類になりますので、できるだけ詳しくご記入ください。

 

３.「念書」　

  • 全国健康保険協会が損害賠償請求権を代位取得することの明確化と今後の示談進捗状況の報告をお願いするための書類です。
  • 示談済みの場合は、示談書の写しを添付してください。

 

４.「同意書」

  • 全国健康保険協会が損害保険会社等へ損害賠償請求するために、医療機関が作成した診療報酬明細書の写しを添付すること及び必要事項を医療機関、損害保険会社等へ照会し情報提供を受けることに対して同意していただく書類です。

  

５.「損害賠償金納付確約書」　　※ 加害者（相手方）が記入する書類です。

  • 加害者（相手方）の任意保険会社が、賠償請求の窓口となって対応されている場合（任意一括扱い）は、この書類を省略できます。
  • 事故状況によっては、加害者（相手方）が記入を拒否される場合がありますが、その場合はあなた（被保険者）自身が、理由を余白に記入いただき署名捺印をしてください。
  • 加害者（相手方）が不明の場合は、この書類を添付する必要はありません。

  

６.「交通事故証明書」　　※ 原本または保険会社の原本証明のあるもの

  • 交通事故証明書の照合記録簿の種別欄（右下）が「物件事故」となっている場合には、交通事故証明書のほかに「７.人身事故入手不能理由書」が必要となります。
  • 家族が運転する車に同乗中の自損事故等により警察署に事故の届出をしていない場合には、交通事故証明書を取得することはできません。そのため、「７.人身事故入手不能理由書」とあわせて自賠責保険証及び車検証の写しを添付してください。
  • 交通事故証明書の交付申請については、最寄りの自動車安全運転センター（外部サイト）へご相談ください。

自動車安全運転センター愛媛事務所（運転免許センター内）

〒799-2661 松山市勝岡町1163-7　TEL：089-978-1999　

  

７.「人身事故入手不能理由書」　　※ 交通事故証明書が人身事故の場合は必要ありません。

  • 警察署への届出を物件扱い（事故による負傷はなかったこと）にしている場合は、「人身事故に相違ないこと」について加害者（相手方）に署名捺印していただく必要があります。

  

８.「自費診療変更による返納申出書」

  • 受診医療機関等をすべて記入してください。

※ この場合、全国健康保険協会愛媛支部が負担している医療費を本協会まで返納していただくこととなりますが、納付書の送付には返納金確認のため診療月から3カ月ほどかかりますのでご承知ください。

 

 書類上、事故状況に関係なく、健康保険を使用された受診者は「被害者」、第三者である相手方は
　「加害者」としております。

 事故・治療状況によっては、「示談状況」「事故状況の詳しい内容」「検察庁送致の送致日、送致
　番号」等について、別途、照会・提出依頼をさせていただくことがあります。

   

【 お問い合わせ先 】

〒790－8546　松山市三番町７-１-２１ ジブラルタ生命松山ビル5階

全国健康保険協会(協会けんぽ)愛媛支部　レセプトグループ

TEL：０８９-９４７-2117