交通事故などの第三者行為により生じたケガ等で、健康保険による治療等を受ける場合は、すみやかに「第三者行為による傷病届」をご提出いただく必要がございます。

　

⇒ 参考リンク「交通事故等と健康保険について」 

 

 

１．用紙・記入例のダウンロード

第三者行為による傷病届は、「交通事故」の場合と「交通事故以外の被害行為」の場合の大きく２つに分かれており、お届けいただく内容が一部異なります。

届出用紙と記入例については、下記「ダウンロード」よりそれぞれ取得していただけますので、プリントアウトしたうえでご使用ください。

 

⇒ 各届出については「２．必要な届出内容について」を併せてご参照ください。

  

　①第三者行為が「交通事故」の場合

届出用紙一式のダウンロード [110KB pdfファイル]  記入例一式のダウンロード [250KB pdfファイル]

 

　②第三者行為が「交通事故以外の被害行為」の場合

用紙一式のダウンロード（交通事故以外） 記入例のダウンロード（交通事故以外）

 

 20100119

　 　 

 

 

 

　

２．必要な届出内容について

 

・『交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届』
事故の相手の自動車保険加入状況・・・

基本的には被保険者等が記入することになりますが、相手側（損害保険会社等）に依頼できる場合は相手側（損害保険会社等）の記入でも可能です。
治療状況・・・

受診している病院等（接骨院、調剤薬局等漏れなく）について、すべてご記入ください。
事故発生状況・・・

「交通事故以外の被害行為」の場合に記入してください。（「交通事故」の場合は、別紙『事故発生状況報告書』にご記入ください。

 

 

 　 　

・『負傷原因報告書』

負傷した時の状況を記入してください。（通勤途中の事故や業務上の事故であった場合は、できるだけ詳しくご記入ください。）

 

 　

・『事故発生状況報告書』　※「交通事故」の場合のみ
交通事故の場合にご記入ください。過失割合の判断をするうえで最も重要な書類になりますので、詳細にご記入ください。

 

 

・『念書』　※「交通事故」の場合と「交通事故以外の被害行為」の場合、それぞれの用紙あり
全国健康保険協会が損害賠償請求権を代位取得することの明確化と、今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

 

  

・『損害賠償金納付確約書・念書』・・・「交通事故」の場合

・『損害賠償金納付確約書』・・・・・・・「交通事故以外の被害行為」の場合
相手方（加害者）が記入する書類です（加害者側の任意保険会社による署名・捺印で代替することは可能です）。事故状況によっては、相手方に記入を拒否される場合がありますが、その場合は理由を余白にご記入ください。

 

　

・『同意書』　※「交通事故」の場合のみ
全国健康保険協会が損害保険会社等へ損害賠償の請求をする際に、医療機関が作成した診療報酬明細書の写しを添付しますが、個人情報の提供になるため、ご本人の同意をお願いします。

   

　

・『事故証明書』　※「交通事故」の場合のみ
右下欄に「人身事故」と表示されている証明書の原本が必要です（損害保険会社の原本証明の押印がある場合に限り、写しでも可能です）。

 

　

・『人身事故証明書 入手不能理由書』　※「交通事故」の場合のみ
警察への届出を物損として処理していると、事故による負傷はなかったことになりますので、その場合は『人身事故証明書入手不能理由書』を相手方に記入依頼のうえ添付してください。この場合「物件事故」の事故証明書も必要です。

 

 

自動車事故等であれば、相手方が加入している損害保険会社等の担当者が作成の補助をしてくれることが多いので、ご相談ください（ボールペンで記入をお願いします）。
書類上は、単純に「被害者」「加害者」と区分けしています。状況によって逆転する場合もありますが、あくまで ”被保険者等 ＝ 被害者” で作成していただくようよろしくお願いします。

 

  

 

（お問い合わせ先）協会けんぽ大阪支部　レセプト部

外傷点検チーム

電話　06-6201-7076