健康保険証を使って治療するときの留意点 

　

◆ 健康保険を使用する場合は、すみやかに「第三者行為による傷病届」をお届けください。
 （健康保険法施行規則　第65条　「第三者行為による被害の届出義務」）


　交通事故、喧嘩、他人の飼い犬等に噛まれたときなど第三者の行為によって起こったケガや病気でも、健康保険を使った治療を受けられますが、その治療に必要な医療費は、本来、加害者が負担すべき医療費です。したがって、健康保険を運営する協会けんぽが立て替えるわけですから、後に加害者に請求（求償権の代位取得）することとなります。
　つまり、協会けんぽが、被害者である皆さんに代わって、給付を行った範囲内で加害者に損害賠償請求をするわけです。
　この請求に必要な事項を確認する書類が「第三者行為による傷病届」となりますので、必ず協会けんぽ福井支部までお届けください。

　詳細および各種届出書類はこちらから。
 

（健康保険を使って治療を受ける場合の流れ）

 

被害者

協会けんぽ加入者


　　　　　　　　　請求

 
医療機関


　　　　　　　　　請求　　　

←　←　←　←　←　←　←　請求

Ａ 医療費（自己負担分）
支払　→　→　→　→　→　→　→

 
↑ Ａ 医療費
 （自己負担分）
 他　慰謝料など		 ↓ ↑ Ｂ 医療費
(保険者負担分)		 ↓
↑ ↓ ↑ ↓
↑ ↓ ↑ ↓

　支払　　　　　　　　　

 

加害者

（加入保険会社）

 

 

　支払（立替）　　　　　　

 

協会けんぽ

 

←　←　←　←　←　立替分の請求
Ｂ 医療費（保険者負担分）
支払　→　→　→　→　→　→　→
 

 



　以下に第三者行為となる主な事例をご紹介します。

 

事例 1 相手方がいる交通事故
  　自動車同士等の事故で、どちらもケガをした場合、どちらにも過失があること
  　がほとんどです。その場合、どちらとも加害者であり、同時に被害者となりま
  　すので第三者行為となります。
事例 2 事故車に同乗していたとき
  　わき見運転等による自損事故で同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同
  　乗者が被害者となり、第三者行為となります。（同乗者が親族でも該当）
事例 3 暴力行為により受けたケガ
事例 4 他人の飼っている犬などに噛まれて受けたケガ

 

 

 

◆ 示談は慎重に!!


　示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。後日思わぬ問題が生じることのないように、事前に協会けんぽ福井支部までご相談ください。


　特に以下の事例にはご留意ください。

 

事例 1 健康保険で治療を受けている間に示談が成立した場合
  　被害者が治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険
  　で治療を受けられなくなります。
  　症状が固定せず、治療が長引く場合でも全額自己負担となります。
事例 2 「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談をした場合
  　医療費の損害賠償請求を放棄したことになり、協会けんぽが立て替えている医
  　療費を加害者に請求できなくなることから、医療費全額について被害者の自己
  　負担となります。

  

 

◆ 仕事中や通勤途中でのケガや病気の場合は?


　業務上や通勤途中でのケガや病気については、第三者行為に関わらず労災保険からの給付を受けることとなります。
　したがって、業務上や通勤途中でのケガや病気の治療には、健康保険を使うことができませんので、勤務先担当者や労働基準監督署にご相談のうえお手続きください。

　詳しくはこちらをご覧ください。