交通事故や喧嘩など、第三者の行為による負傷で、健康保険にて治療をうけたときには「第三者行為による傷病届」のご提出をお願いします。

※届書をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、後日できるだけ早く届書
　のご提出をお願いします。

1.  この届出は・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来加害者が負担するのが原則です。しかし業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使い治療を受けることができますが、「第三者の行為による傷病届」をすみやかに提出する必要があります。このような場合、加害者側が支払うべき治療費等を健康保険が立て替えて支払うこととなり、後に被害者に給付した額を相手側に損害賠償金として請求します。事務処理等の流れはこちら [58KB pdfファイル] 。

2.  届出いただく書類と記入について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）『交通事故、自損行為、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届』

• 基本的に、被保険者等が記入することになりますが、相手側（損害保険会社等）に依頼できる場合は、相手方の記入も可能です。事故証明書を参考に記入してください。

（2）『事故発生状況報告書 』

• 交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類となりますので、できるだけ詳しく記入してください。

（3）『念書』

• 全国健康保険協会が損害賠償請求権を取得することの明確化と今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

（4）『同意書』

• 全国健康保険協会が加害者の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳（診療報酬明細書の写）及び給付申請書類・添付書類（写）を添付します。個人情報の提供となるため、ご本人の同意をお願いします。

（5）『損害賠償金納付確約書・念書』、『損害賠償金納付確約書』

• 相手側（加害者）に記入していただく書類です。事故等の状況によっては、署名を拒否される場合があります。その場合は、余白に記入できない理由を書いてください。

3.  その他注意点　

• 交通事故証明書（コピー可）を必ず添付して下さい。その際、「物件事故」となっている場合は、届出等様式にある「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

　　◀交通事故証明書の発行についてはこちら（自動車安全運転センターのページへリンクします）

• 書類上、「被害者」「加害者」とありますが、過失の大小ではなく、ケガをされた被保険者＝被害者として、記入してください。

4.  届出様式・記入例

交通事故 の場合	届出等様式 [335KB pdfファイル]	記入例 [438KB pdfファイル]
交通事故以外 の場合	届出等様式 [76KB pdfファイル]	記入例 [110KB pdfファイル]
負傷原因届	届出等様式 [36KB pdfファイル]	記入例 [55KB pdfファイル]

【照会先】　　全国健康保険協会静岡支部　レセプトグループ　　電話　054-275-6604