健康保険にはさまざまな給付があります
健康保険にはさまざまな給付制度があります。こんな事情でお困りではありませんか？
１．病気やけがをしたとき 療養の給付
２．入院したときのお食事代 入院時食事療養費
３．やむを得ない事情で治療費を全額自己負担したとき 療養費
４．子供の治療用めがねを作製・購入したとき 療養費（小児治療用メガネ）
５．医療費の自己負担が高額になったとき 高額療養費
６．これから入院するとき 限度額適用認定証
７．慢性腎不全など特定の病になったとき 特定疾病療養受療証
８．治療費用と介護費用が高額になったとき 高額介護合算療養費
９．病気やけがにより休業したとき 傷病手当金
１０．亡くなったとき 埋葬料・埋葬費
１１．出産したとき 出産育児一時金
１２．出産前後に休養するとき 出産手当金
１３．健康保険の資格がなくなったときの資格喪失後の給付
１４．事故をおこしたとき 給付の制限
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平成21年７月より申請書が新しくなりました。記入例がついてます。
お手元にある従来の申請書は、引き続きご利用いただけます。 |
健康保険に加入したときは、資格が記載された被保険者証（保険証）を受け取ります。
病気やけがをしたときに、医療費の一部を負担し、必要な治療を受けることができます 。
保険分の医療費は、保険者が保険医療機関（病院）に支払います。これを現物給付といいます。
療養の給付の範囲は？
協会けんぽの加入者が業務以外の事由により病気やけがをしたときは、健康保険で治療を受けることができます。これを「療養の給付」といい、その範囲は次のとおりです。
業務上の病気やけがは労災保険の対象となります。
＜療養の給付の範囲＞
- 診察
- 薬剤または治療材料の支給
- 処置・手術その他の治療
- 在宅で療養する上での管理、その療養のための世話、その他の看護
- 病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護
療養の給付の受け方は？
- 健康保険を扱っている病院・診療所に「保険証」を提出します。
70歳～74歳の方は「高齢受給者証」もあわせて提示してください。
- 一部負担金（自己負担額）を支払い、診察・治療・薬の支給・入院などの治療を治るまで受けることができます。
また、医師の処方せんをもらった場合は、保険薬局で薬剤の調剤をしてもらうことができます。
 保険証イメージ（加入者ご本人） |
 高齢受給者証イメージ |
 保険証イメージ（扶養家族の方） |
一部負担金（自己負担）の割合は？
７０歳未満の方はかかった医療費の３割を、医療機関の窓口で支払います。
７０歳以上７５歳未満の方は２割を一部負担金として医療機関の窓口で支払います。
ただし、平成２４年３月３１日までは１割となります。また、現役並み所得者は３割となります。
＜現役並み所得者＞
標準報酬月額２８万円以上の人が該当します。ただし、単身世帯で年収３８３万円、夫婦世帯で５２０万円未満である場合は除きます。
平成１８年４月１日から入院時の食事の負担が、１日単位から１食単位に変更されました。
これは、医療機関で提供される食事の内容が変わるものではなく、食事の負担額について、食数に関わらず１日単位で計算していたものを１食単位の計算に変更するものです。
- 加入者の皆さまが病気やけがで医療機関に入院したときは、療養の給付とあわせて食事の給付が受けられます。
- 入院期間中の食事の費用は、健康保険から支給される入院時食事療養費と入院患者が支払う標準負担額(自己負担額)でまかなわれます。
入院時食事療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準にしたがって算出した額から、平均的な家計における食事を勘案して厚生労働大臣が定める標準負担額を控除した額となっています。
入院時食事療養費は、療養費となっていますが、保険者が患者様に代わって医療機関にその費用を直接支払うこと（現物給付）となっており、患者様は標準負担額だけを支払うことになります。
標準負担額は？
標準負担額は、平均的な家計の食費を勘案して厚生労働大臣が定めることとなっています。
また、住民税非課税世帯と標準負担額の減額を受けなければ生活保護法の要保護者となる世帯（以下、低所得世帯という）の人及び市町村民税の非課税世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない方（７０才以上の高齢受給者に限る。）については、次のようになります。
また、標準負担額など食事療養費に要した自己負担額については、高額療養費の対象から除外されることとなっています。
なお、１日の標準負担額は、３食に相当する額を限度とします。
| 一般 | １食につき ２６０円 |
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加入者ご本人が 住民税非課税 |
１食につき ２１０円 |
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加入者ご本人が住民税非課税 で過去１年間の入院日数が９０日を超えている場合 |
１食につき １６０円 |
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住民税非課税であり かつ所得が一定基準に満たない７０才以上の高齢受給者 |
１食につき １００円 |
軽減措置を受けるためには？
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に保険証と低所得の証明書を添付して、協会けんぽの各支部に申請します。
申請が認められると「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
保険証と認定証を医療機関の窓口へ提出することで標準負担額の軽減措置がうけられます。
＜低所得の証明書＞
- 加入者ご本人が住民税非課税の場合は、住所地の市町村で証明を受けた住民税の非課税証明
- 所得が一定基準に満たない場合は非課税証明に給与や年金の源泉徴収票
- 生活保護法の要保護者については、福祉事務所長が行う標準負担額認定該当の証明
健康保険では、病院の窓口に保険証を提示して診療を受ける現物給付が原則となっています。
ただ、やむを得ない事情で保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、その費用について、療養費が支給されます。
療養費が受けられるときは？
- 保険診療を受けるのが困難なとき
〈例えば〉- 事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受けられなかったとき
- 感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき
- 療養のため、医師の指示によりコルセットなどの治療用装具を装着したとき
- 生血液の輸血を受けたとき
- 柔道整復師等から施術を受けたとき
- やむを得ない事情のため保険診療が受けられない医療機関で診察や手当を受けたとき
〈例えば〉
旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やけがとなったが、近くに保険医療機関がなかったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察をしたときなどがこれにあたります。この場合、やむを得ない理由が認められなければ、療養費は支給されません。
療養費の額は？
保険者が健康保険の基準で計算した額（実際に支払った額を超える場合は、実際に支払った金額）から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額が療養費として支給されます。
請求方法は？
療養費支給申請書に、領収書（原本）、医師の証明、治療の明細、海外で治療を受けた場合は翻訳書などをつけて申請します。
それぞれのケースによって、証明書類が異なります。協会けんぽへお問い合わせください。
時効（申請期限）について
療養費の給付を受ける権利は、「療養に要した費用を支払った日の翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
平成18年４月より、小児の弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療用として使用するメガネ・コンタクトレンズが、保険給付の対象となりました。
近視や遠視は対象となりません。
対象は？
＜治療目的＞
小児の弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正
＜対象年齢＞
９歳未満
＜作り直し＞
5歳未満 更新前の治療用メガネなどの装着期間が1年以上あること
5歳以上 更新前の治療用メガネなどの装着期間が2年以上あること
療養費の額は？
メガネなどの購入代金の７割または８割で、以下の上限の範囲内です。
＜支給上限＞
a.メガネ
37,801円のメガネに対しその7割の 26,460円
ただし、小学校入学前まではその8割の 30,240円
b.コンタクトレンズ
1枚15,862円のコンタクトレンズに対しその7割の 11,103円
ただし、小学校入学前まではその8割の 12,689円
請求方法は？
療養費支給申請書に、購入したメガネなどの領収書（原本）と医師の作成指示書（原本）および視力等の検査結果が明示されているものをつけて申請します。
時効（申請期限）について
療養費の給付を受ける権利は、「療養に要した費用を支払った日の翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。
そのため家計の負担を軽減できるように、一人あたりの医療費のうち一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、差額ベット代や病衣代などの保険診療にならないものや入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
世帯お一人にかかる医療機関ごと、同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて以下の表の計算式により算出されます。ただし、世帯合算や多数該当の制度があります。
＜世帯合算＞
高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。
なお、同一人が同一月内に２つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。（７０～７４歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。）
＜多数該当＞
同一世帯で１年間（直近１２か月）に３回以上高額療養費の支給を受けている場合は、４回目からは自己負担限度額が軽減されます。以下の表の〈〉内の金額となります。
【７０歳未満の方 医療費の自己負担限度額 １か月あたり】
| 区分 | 外来・入院（世帯ごと） |
| 上位所得者 （標準報酬月額５３万円以上） |
150,000 円＋（総医療費－500,000 円）×１％ 〈83,400 円〉 |
| 一般 | 80,100 円＋（総医療費－267,000 円）×１％ 〈44,400 円〉 |
| 低所得者 （加入者ご本人が住民税非課税者） |
35,400 円 〈24,600 円〉 |
| ※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額 | |
【７０～７４歳の方 医療費の自己負担限度額 １か月あたり】
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区分 |
外来（個人ごと） |
外来+入院（世帯ごと） |
| 現役並み所得者 | 44,400 円 | 80,100 円＋ （総医療費－267,000 円）×１％ 〈44,400 円〉 |
| 一般 | 24,600 円※ | 62,100 円※ 〈44,400 円〉 |
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低所得者Ⅱ |
8,000 円 | 24,600 円 |
| 低所得者Ⅰ （年金収入８０万円以下等） |
15,000 円 |
※現役並み所得者とは、標準報酬月額が２８万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯５２０万円以上、単身世帯で３８３万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者
※低所得者Ⅱは、被保険者が住民税非課税の場合
※低所得者Ⅰは、低所得者Ⅱのうち、世帯全員の所得が一定以下（年金収入８０万円以下等）の場合
※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額
※なお、「一般」区分の自己負担限度額は、平成２４年３月３１日まで、外来（個人ごと）は12,000 円、外来＋入院（世帯ごと）は44,400 円に据え置き
請求方法は？
高額療養費支給申請書を記載して協会けんぽの各支部へ申請します。
念のため、病院へお支払いになった領収書（コピー）を一緒に提出してください。
実際のお受け取りまでに診療月から3か月以上かかります。入院の際は「健康保険限度額適用認定申請書」のご利用をお勧めします。
また、当座の支払いに充てるための資金の貸付制度が設けられています。
協会けんぽの場合は、高額療養費の支給見込み額の8割が無利子で貸し付けられます。
この貸付申し込みの窓口は、協会けんぽの各支部となっています。
高額療養費の例）【７０歳未満の方で区分一般の場合】
時効（申請期限）について
高額療養費の給付を受ける権利は、「診療月の翌月１日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
本来、病院からの請求額をいったん窓口でお支払になり、自己負担限度額を超えた場合は、請求することにより後で高額療養費として払い戻しされていました。
７０歳未満の方であっても、入院される場合はあらかじめこの申請をすることにより、自己負担限度額までの窓口支払いとなり、高額療養費の申請も省けるようになりました。
☆一部申請が必要となる場合があります。
７０歳から７４歳までの方は「高齢受給者証」を提示することによって、自己負担限度額までのお支払にになります。
認定証を利用するには？
事前に協会けんぽの各支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、病院の窓口に認定証と保険証を提出してください。
人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での負担は最大でも10,000 円で済みます。ただし、診療のある月の標準報酬月額が５３万円以上である７０歳未満の協会けんぽ加入者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて協会けんぽの各支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、病院の窓口にその受療証と保険証を提出してください。
同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合に、１年間（毎年８月１日～翌年７月３１日まで）にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になった場合は、負担を軽減するために次の基準額を超えた額が医療保険、介護保険の自己負担額の比率に応じて、双方から支給されます。
※健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。
※平成２０年４月１日～平成２１年７月３１日の１６か月間の自己負担額が、下表のカッコ内の基準額を超える場合には、その超えた額と平成２０年８月１日～平成２１年７月３１日の１２か月間で算出した支給額を比べ、大きい額を支給します。
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区分 |
７０歳未満の方がいる世帯 |
７０歳～７４歳の方がいる世帯 |
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上位所得者・ 現役並み所得者 |
１２６万円（１６８万円） |
６７万円（８９万円） |
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一般 |
６７万円（８９万円） |
５６万円（７５万円）※１ |
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住民税非課税者・ |
３４万円（４５万円） |
３１万円（４１万円） |
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住民税非課税者・ |
１９万円（２５万円） |
※１ ７０歳～７４歳の一般の基準額は、７０歳～７４歳の自己負担割合の見直し（１割→２割）の凍結内容を反映した表記としています。
※２ 低所得者Ⅱは、被保険者が住民税非課税の場合
※３ 低所得者Ⅰは、低所得者Ⅱのうち、世帯全員の所得が一定以下（年金収入８０万円以下等）の場合
高額介護合算療養費の算定方法は？
毎年８月１日～翌年７月３１日までの１年間（平成２０年度の計算期間は、平成２０年４月１日～平成２１年７月３１日まで）に支払った医療保険の自己負担額（高額療養費を除く）および介護保険の自己負担額（高額介護サービス費、高額介護予防サービス費を除く）が対象となります。
ただし、入院時食事療養費や入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
時効（申請期限）について
高額介護合算療養費の給付を受ける権利は、「基準日の翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
傷病手当金は、病気休業中に従業員とそのご家族の皆さまの生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から報酬が受けられない場合に支給されます。
なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません。
（健康保険法第１０４条による継続給付の要件を満たしている方を除く。）
傷病手当金が受けられるときは？
傷病手当金は、加入者ご本人が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して３日間あったうえで、４日目以降、休んだ日に対して支給されます。 ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額が支給される場合は、傷病手当金は支給されません。
金額は？
支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬月額を日額にし、その３分の２に相当する額です。なお、働くことができない期間について、1.2.3.に該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。
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標準報酬月額の日額＝標準報酬月額÷３０日（固定）を10円未満を四捨五入したもの
例）標準報酬月額170,000円の日額の3分の2 170,000÷30＝5,666.666… 5,670円×2/3＝3,780円/日 |
１．事業主から報酬の支給を受けた場合
２．同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合（同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときは、その合算額）
３．退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金又は退職共済年金などを受けている場合
（複数の老齢給付を受けるときは、その合算額）
- １～３の支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。
- １～３の支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります。
期間は？
傷病手当金は、病気やけがで休んだ期間のうち、最初の3日を除き（これを「待期」といいます。）4日目から支給されます。
支給期間は、支給を開始した日から数えて1年6か月です。
請求方法は？
傷病手当金支給申請書に事業主と医師の証明を受け申請することにより、受けることができます。初回の申請書には賃金台帳と出勤簿（いづれも申請期間とその期間前１か月分）のコピーを付けてください。
時効（申請期限）について
傷病手当金の給付を受ける権利は、「労務不能であった日ごとに、その翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
加入者の方が亡くなったときはご遺族のかたに埋葬料が、加入者ご本人が亡くなって、ご遺族がいない場合に埋葬を行った人に埋葬費が支給されます。
Ａ埋葬料
加入者ご本人が死亡したときは、ご家族（被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません。）に５万円の埋葬料が支給されます。
扶養になっているご家族が死亡したときは、その埋葬の費用の一部として加入者ご本人に５万円の家族埋葬料が支給されます（死産児については支給されません）。
請求方法は？
埋葬料（費）支給申請書に事業主の証明または死亡診断書や埋葬許可証のコピーをつけて申請することによって受けることができます。
ただし、扶養となっていた家族以外の方が請求する場合は上記のほかに住民票など、生計を維持されていたことがわかる証明書が必要になります。
Ｂ埋葬費
死亡した加入者ご本人に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額５万円の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
請求方法は？
埋葬料（費）支給申請書に事業主の証明または死亡診断書や埋葬許可証のコピーのほか、埋葬に要した領収書（原本）と埋葬に要した費用の明細書が必要です。
時効（申請期限）について
埋葬料（埋葬費）の給付を受ける権利は、「死亡した日の翌日（埋葬料）」「埋葬を行った日の翌日（埋葬費）」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
加入者ご本人が出産をしたときは、１児ごとに39万円が、出産育児一時金として支給されます。
多生児を出産したときは、胎児数分だけ支給されますので双生児の場合は、出産育児一時金は２人分になります。
産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産したときは、産科医療補償制度に係る費用が上乗せされ、42万円が支給されます。
平成23年4月以降の出産育児一時金制度について
「直接支払制度」にあわせて、「受取代理制度」が開始されます。
いずれかのご利用により、退院時に窓口で支払う出産費用の負担が軽減されます。
「直接支払制度（平成21年10月より）」
直接支払制度は、協会けんぽから支給される出産育児一時金を医療機関等における出産費用に充てることができるよう、出産育児一時金を協会けんぽから医療機関等に対して直接支払う制度のことです。
この制度を利用すると、被保険者が医療機関等へまとめて支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。
なお、直接支払制度を利用される場合には、出産を予定されている医療機関等へ被保険者証を提示し、当該医療機関等を退院するまでの間に「直接支払制度の利用に合意する文書」の内容に同意して頂く必要があります。詳しくは、出産を予定されている医療機関等へお尋ねください。
※ 出産にかかった費用が、出産育児一時金の支給額の範囲内であった場合は、出産後、その差額について協会けんぽへ請求することができます。また、出産にかかった費用が出産育児一時金の支給額を超える場合には、その超えた額を医療機関等へお支払い頂くことになります。
※ 直接支払制度の利用を望まれない方は、協会けんぽに対して、被保険者ご自身で出産育児一時金を請求することも可能です。（その場合は、出産にかかった費用を医療機関等へ退院までにお支払い頂く必要があります。）
「受取代理制度（平成23年4月より）」
受取代理制度は、本来、被保険者が受け取るべき出産育児一時金を医療機関等が被保険者に代わって受け取る制度のことです。
この制度を利用すると、被保険者が医療機関等へまとめて支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。
なお、受取代理制度を利用される場合は、申請書に必要事項（受取代理人となる医療機関等による記名・押印及びその他の必要事項の記載を含む。）を記載の上、協会けんぽへ申請してください。
ただし、受取代理制度による出産育児一時金の申請が可能な方は、平成23年4月1日以降に出産される予定の被保険者又は被扶養者であって、当該出産予定日まで2ヶ月以内の方に限られます。
※ 受取代理制度を利用できる医療機関等は、厚生労働省へ届出を行った一部の医療機関等に限られます。当該制度の利用の可否については、出産を予定されている医療機関等へお尋ねください。
- 「直接支払制度」「受取代理制度」を利用せず、医療機関等に出産費用を全額支払ったうえで、協会けんぽへ出産育児一時金を直接申請することも可能です。下記の申請方法をご覧ください。
- 出産費の貸付制度もあります。こちらからご確認ください。
なお、貸付の申請に関係する用紙は、協会けんぽ福島支部へお問い合わせください。
出産後の申請方法は？
出産後に申請する場合は、出産育児一時金支給申請書に医療機関または市町村の出生に関する証明をうけ、申請することにより受け取ることができます。
申請書には以下の添付書類を付けてください。
①医療機関等から交付される代理契約に関する合意文書の写し
②医療機関からの領収書
出産育児一時金の給付を受ける権利は、「出産日の翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。出産後に申請する場合は、お早めにご申請ください。
加入者ご本人が出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないときは、出産手当金が支給されます。
これは、加入者やそのご家族の皆さまの生活を保障し、安心して出産前後の休養ができるようにするために設けられている制度です。
なお、任意継続被保険者の方は、出産手当金は支給されません。
（健康保険法第１０４条による継続給付の要件を満たしている者は除く。）
受けられる期間は？
出産手当金は、出産の日（実際の出産が予定日より遅れた場合は出産の予定日）以前42日目（多胎妊娠の場合は98日目）から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。
産前産後期間早見表 [101KB pdfファイル]
（出産手当金の申請範囲が調べられます）
出産が予定よりおくれた場合は？
予定日よりおくれて出産した場合は支給期間が、出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日後56日の範囲内となっていますので、実際に出産した日までの期間も支給されることになります。たとえば、実際の出産が予定より4日おくれたという場合は、その4日分についても出産手当金が支給されます。
金額は？
出産手当金は、1日につき標準報酬月額を日額にし、その３分の２に相当する額が支給されます。
会社を休んだ期間について、事業主から報酬を受けられる場合は、その報酬の額を控除した額が出産手当金として支給されます。
計算方法は傷病手当金と同じです。
請求方法は？
出産手当金支給申請書に事業主と医療機関の証明をうけ、申請することにより受けることができます。賃金台帳と出勤簿（いづれも申請期間とその期間前1か月分）のコピーをつけてください。
時効（申請期限）について
出産手当金の給付を受ける権利は、「出産のため労務に服さなかった日ごとに、その翌日」から起算して2年間で消滅します（２年を過ぎると給付を受けられなくなります）。お早めにご申請ください。
健康保険の保険給付は、加入者に対して行われるのを原則としていますが、退職などにより資格がなくなった（資格喪失）後においても、一定の条件のもとに保険給付が行われます。
１） 保険給付を受けている人が資格を喪失した場合（継続給付）
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上加入されていたご本人は、資格を喪失した際に現に受けていた傷病手当金及び出産手当金を引き続き受けることができます。
傷病手当金は支給開始日から1年6か月間、出産手当金は支給期間の範囲内で、支給を受けることができることになっていますが、この期間から被保険者である間にすでに支給を受けた残りの期間について受けることができます。
２）資格を喪失した後に保険給付を受ける事由が生じた場合
これには、死亡に関する給付と出産育児一時金の給付の2種類があります。
Ａ 死亡に関する給付
次の場合は、埋葬料か埋葬費が支給されます。
- 1）に該当する人が死亡したとき
- 1）に該当する人が継続給付を受けなくなってから3か月以内に死亡したとき
- 被保険者が資格を喪失して3か月以内に死亡したとき
Ｂ 出産に関する給付
資格を喪失する日の前日までに継続して1年以上被保険者であった人が資格喪失の日後、6か月以内に出産をしたときは、被保険者として受けられる出産育児一時金が支給されます。
資格喪失後に直接支払制度を利用する方は、その保険者が発行する「資格喪失等証明書」を病院へ提出する必要があります。申請をしていただき、協会けんぽ福島支部から証明書を交付することとなります。
継続した１年の中に健康保険組合の期間が含まれる場合は、健康保険組合の証明を申請書に添付してください。
こちらのページから「健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書」をダウンロードしてご郵送ください。
なお、最寄りの社会保険事務所の協会けんぽ窓口でも、「資格喪失等証明書」の受付をしておりますが、証明書は後日、協会けんぽ福島支部から郵送いたします。
健康保険では、故意の犯罪行為など制度の趣旨に反するような恐れがあるときは、社会保険の公共性の見地から一定の条件のもとに給付の全部又は一部について制限を行うこととなっています。
また、給付を行うことが事実上困難な場合や他の制度から同様の給付が行われた場合の調整の意味あいを兼ねた給付制限もあります。
具体的には、次のような場合に保険給付の制限または調整が行われます。
- 故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき
- けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
- 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者の指示による診断を拒んだとき
- 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
- 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
- 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき
第三者行為による場合
自動車事故などで健康保険で医者にかかったときは、健康保険で治療は受けられますが、かならず「第三者行為による傷病届」を保険者へ提出します。事故証明書、および示談が成立していれば示談書なども添えます。届書をすぐには作成できないときは、口頭でも電話でも、一刻も早く保険者に届け出ておき、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。
第三者行為による傷病届に関する連絡先
協会けんぽ福島支部 レセプトグループ ☎024-523-3918
被保険者本人が亡くなった後に、傷病手当金・高額療養費など「埋葬料（費）以外の給付金」を申請する場合は、法定相続人（先順位者から）が申請します。
- 被保険者本人が亡くなった当時、配偶者が扶養家族だった場合
→配偶者が申請します。戸籍謄本の添付は不要です。
- 被保険者本人が亡くなった当時、配偶者が扶養家族ではなかった場合など
→亡くなった被保険者と申請者の続柄が確認できるよう、戸籍謄本の原本を添付
- 同順位の法定相続人が複数いる場合
→代表者が申請します。他の相続人の方は、代表者が申請する旨の委任状を作成
委任状例（相続同意書） [77KB pdfファイル]
加入者ご本人とその方の扶養家族を「世帯」とします。
たとえば、別居しているご両親を扶養家族にしている場合は、ご本人とご両親は「同じ世帯」となります。また、同居していても、ご夫婦それぞれがお勤めをしていて、加入者本人になっている場合は「別な世帯」となります。
健康保険の給付に関するお問い合わせ先
協会けんぽ 福島支部
業務グループ ☎ 024-523-3917
