申請書及び記入例について
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申請書・記入例は下記よりダウンロードできます。 ご希望のカテゴリをクリックしてください
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高額療養費、傷病手当金など健康保険の給付に関する申請書 英語・中国語・ポルトガル語の申請書はこちらから |
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| 海外で治療を受けた場合の払い戻しに関する申請書 | |
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健康保険の任意継続に関する申請書 英語・中国語・ポルトガル語の申請書はこちらから |
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健康保険証・高齢受給者証の再交付に関する申請書 |
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| 健診の申請書 |
生活習慣病予防健診、特定健康診査など健診に関する申請書 |
| 貸付の申請書 | 高額医療費、出産費の貸付に関する申請書 |
平成21年7月1日に協会けんぽの各種申請（届）書用紙の様式が変更になりましたが、旧様式も使用できます。旧様式をお持ちの方はそのままご利用ください。
被扶養者資格の再確認に関する用紙
| 被扶養者調書兼異動届(エクセルファイル) | こちらのページからダウンロード |
| 健康保険被扶養者資格再確認調査票（PDFファイル) | |
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健康保険被扶養者資格再確認調査票(ワードファイル） |
ダウンロード [290KB docファイル] |
申請書の提出先
〒461-8515
名古屋市東区葵1-13-8 アーバンネット布池ビル
全国健康保険協会愛知支部 行
（※〒461-8515をご記入いただければ、宛先住所の記入は省略できます。詳しくはこちら）
登録日: 2009年4月13日 / 更新日: 2011年12月26日
