入院中、または入院予定があるとき

70歳未満で入院中、または入院予定の皆様へ　～　限度額適用認定証のご案内　～

入院自己負担額が限度額までの支払いで済みます

限度額適用認定証利用時のイメージ図

●69歳までの加入者の方が入院したときに、限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示すると、
　下記の自己負担限度額以上かかりません。

●自己負担額は保険適用分のみが対象です。入院時の食事代、部屋代、ベッド代などは除きます。

●限度額適用認定証を利用した入院分について、基本的には高額療養費の申請は不要です。

　※ただし、途中で転院した場合など、高額療養費の申請が必要となるケースがあります。

●被保険者の所得によって自己負担限度額は3つに分類されます。

　　　　※1　診療を受けた月について、被保険者（加入者ご本人）の標準報酬月額が53万円以上の場合

　　　　※2　被保険者が住民税非課税者の場合

　　　　※3　高額療養費の申請月以前の直近1年間に、3回以上高額療養費の支給を受けている場合、
　　　　　　　4回目からは自己負担限度額が軽減されます。これを「多数該当」といいます。

限度額適用認定証利用時の計算例

※申請書は「被保険者（加入者ご本人）様に住民税が課税されているかどうか」で異なります。

被保険者様に住民税が課税されている場合

●「限度額適用認定申請書」を協会けんぽへご提出ください。

限度額適用認定申請書はこちら

被保険者様の住民税が非課税の場合

●「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に下記書類を添付し、協会けんぽへご提出ください。

[被保険者の住民税非課税証明書]

4月から7月に入院　⇒　前年度分を添付（例：平成22年6月なら平成21年度非課税証明書）

8月から3月に入院　⇒　当年度分を添付（例：平成22年9月なら平成22年度非課税証明書）

※ さらに、申請を行った月以前の12か月以内で、住民税が課税されていない期間中の入院期間が
　 90日以上ある場合は、「領収書の写し」も添付してください。

限度額適用・標準負担額減額認定申請書はこちら

入院した月に、通院で受診した分がありますが、どうすればいいですか？

70歳未満の方について、ひとつの医療機関（医科・歯科別、個人別）で21,000円を超えている通院分があった場合は、高額療養費をご申請ください。それにより、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

下記の場合なども、高額療養費の申請が必要となる場合があります。詳しくはおたずねください。

◆転院し同月内に２カ所以上の医療機関で入院した場合

◆直近1年以内に3回以上高額療養費の支給を受けている方で、多数該当の清算がされなかった場合

		有効期限はいつまでですか？
		「入院開始月の月始め」から「退院予定月の月末」までです。ただし、低所得者の場合は7月末日までです（8月から当年度の非課税証明書を取得できるため）。8月以降引き続き限度額適用認定証が必要な場合、お手数ですが再度「申請書と当年度の非課税証明書」をご提出ください。