申請・届出用紙、記入例のご案内

記入例・各種申請書などは以下からダウンロード可能です。
（リストにない申請書につきましては協会けんぽ東京支部までお問い合わせください）

申請・届出は郵送でのお手続きが可能です。

（郵送宛先）

〒141-8585　品川区大崎5-1-5　高徳ビル4階　全国健康保険協会　東京支部　宛

＊特に部署名等は不要です。宛名ラベルはこちらへ

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申請書名	様式	記入例
A-1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）	申請書・記入例
A-2.高額療養費支給申請書	申請書・記入例
A-3.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	申請書	準備中
A-4.限度額適用認定申請書	申請書・記入例
A-5.限度額適用・標準負担額減額認定申請書	申請書・記入例
A-6.特定疾病療養受療証交付申請書	申請書・記入例
A-7.傷病手当金支給申請書	申請書・記入例
A-8.出産手当金支給申請書	申請書・記入例
A-9.出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	申請書・記入例
A-10.出産育児一時金支給申請書	申請書・記入例
A-11.出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)	申請書	記入例
A-12.被保険者資格喪失等証明書交付申請書	申請書・記入例
A-13.埋葬料（費）支給申請書	申請書・記入例
A-14.第三者行為による傷病届	交通事故事故以外	交通事故事故以外

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申請書類名	様式	記入例
C-1.任意継続被保険者資格取得申出書	申請書・記入例
C-2.任意継続被保険者資格喪失届	申請書・記入例
C-3.任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書	申請書	－
C-4.任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号　変更（訂正）届	申請書・記入例
C-5.任意継続被扶養者（異動）届	申請書・記入例
C-6.任意継続被扶養者変更（訂正）届	申請書・記入例
C-7.任意継続被保険者保険料口座振替申込書	申請書	－
C-8.任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届	申請書	記入例

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申請書類名	様式	記入例
E-1.健康保険一部負担金等免除申請書《添付書類についての注意事項》「被災証明書の写し」を添付する場合は、申し立て欄に「住家の被災状況」を詳細にご記入いただく必要がありますので、罹災証明を受けられている方は、「罹災証明書の写し」を添付してください。	申請書	記入例
E-2.健康保険一部負担金等還付申請書	申請書	ー
E-3.東日本大震災の被災に伴う自己負担相当額還付申請書　（生活習慣病予防健診）	申請書	ー
E-4.東日本大震災の被災に伴う自己負担相当額還付申請書　（特定健康診査）	申請書	ー
E-5.東日本大震災の被災に伴う自己負担相当額還付申請書　（特定保健指導）	申請書	ー

登録日: 2009年2月9日 / 更新日: 2011年8月16日