令和07年11月28日
生活習慣病予防健診委託機関による健診結果(胃部エックス線検査所見)の誤登録
- 発生年月日
- 令和06年08月19日
- 事案
- 当該委託機関が実施した生活習慣病予防健診の胃部エックス線検査において、誤った検査所見を登録し、受診者1名に通知したものです。
- 発生原因
- 健診結果の訂正等が発生した際に生じる事務処理手順の漏れとダブルチェックの不徹底。外部読影医の所見についての疑義照会中の情報が共有されず、当初の所見のまま健診結果の登録及び通知がされたことが原因です。
- 判明日
- 令和07年10月14日
- 判明契機
- 当該委託機関から当支部への電話連絡により判明しました。
- 対応
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・当該委託機関は、受診者に対して正しい検査結果を説明し、今後の対応を協議しております。
・当支部は、当該委託機関へ実地調査を行い、顛末書の提出と再発防止の徹底を指示しました。 - 再発防止策
- 当該委託機関にて、レントゲン画像の読影から検査結果登録までの手順及びフローを整備し、関係部署間で統一した運用を行うこととしました。