ケガをした！健康保険は使える？使えない？
協会けんぽ 福岡支部メールマガジン ５月号
こんにちは！協会けんぽ福岡支部の【おこめ】です。
今月号では、“ケガをしたときの健康保険“についてお届けします♪
健康保険に関する情報は、協会けんぽ福岡支部LINE公式アカウントでタイムリーに配信しています。
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◆ クイズ ◆
Q.ケガなどをした際に健康保険を使用できる場合は、次のうちどれでしょう。
①会社からの帰り道、駅の階段で転んでケガをした
②休日に散歩中、他人が飼っている犬に突然噛まれてケガをした
③デスクワークによる肩こりと軽い痛みを感じ、整骨院で施術を受けた
正解はメルマガの最後にて！
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★ 目次 ★
１．交通事故など第三者行為によるケガで健康保険を使う場合は？
２．仕事中や通勤途中でのケガは健康保険を使える？
３．協会けんぽからの負傷原因の照会について
４．ご存じですか？整骨院・接骨院のかかり方
５．今月の健康情報
・管理栄養士によるおすすめ健康レシピ ～マグカップ卵豆腐～
・おっしょい！！健康情報 ～「新入社員の健康づくり ～規則正しい生活をしよう～」～
・「協会けんぽふくおかだより」の５月号をホームページに掲載しました
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１．交通事故など第三者行為によるケガで健康保険を使う場合は？
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交通事故やけんか、他人の飼い犬に噛まれた場合など、第三者の行為によってケガをしたときでも健康保険を使って治療を受けることができます。
ただし、健康保険を使って医療機関等で治療を受ける場合は、「第三者行為による傷病届」を協会けんぽにご提出いただく必要があります。
〇なぜ協会けんぽへ届出が必要？
交通事故やけんかなど第三者行為によるケガの治療費は、本来加害者が負担するものです。
健康保険を使って治療を受けた場合、加害者が支払うべき治療費を協会けんぽが立て替えて支払うこととなります。
そこで、協会けんぽが後日、加害者に対して治療費を請求する際に「第三者行為による傷病届」が必要となります。
※仕事中や通勤途中によるケガの場合は健康保険を使用することはできません。
〇届出が必要な場合（例）
・車と車の交通事故
・車に同乗中に負傷した場合
・けんかで負傷させられた場合
・他人の飼い犬に噛まれた場合
・飲食店等での食中毒 など
〇示談は慎重に・・・
治療中に示談が成立し、被害者が治療費を含む損害賠償金を受け取った場合や、被害者が損害賠償請求権を放棄した場合（健康保険で治療を受けているから医療費はいらないと言った場合など）は、その日以降健康保険を使ってケガの治療を受けることができなくなります。
▼「第三者行為による傷病届」について詳しくはこちら
/benefit/accident/
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２．仕事中や通勤途中でのケガは健康保険を使える？
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仕事中や通勤途中のケガや業務に起因して病気をした場合は、労災保険の対象となるため健康保険を使って治療することはできません。
労災保険はパートやアルバイトを含むすべての労働者が対象です。
個人や勤務先の判断で、健康保険か労災保険かを選択することはできませんのでご注意ください。
〇もし誤って健康保険を使って治療すると・・・
協会けんぽが負担した医療費（7割から8割）を返還いただき、労災保険へ手続きする必要があります。
医療機関を受診する際には、ケガや病気の原因を正しく伝えて治療を受けるようにしましょう。
〇仕事中や通勤途中のケガや業務に起因して病気をしたときは？
労働基準監督署への手続きが必要です。
労災保険に加入できない事業主や役員は「特別加入制度」があります。
ただし特例として、法人の役員で被保険者数が5人未満の事業所の場合、負傷時の業務が従業員の従事する業務と同一と認められるときは、健康保険の給付対象となります。
労災に該当するか判断に迷う場合は、労働基準監督署へご相談ください。
▼福岡労働局 各労働基準監督署のお問い合わせ先（外部リンク）
https://jsite.mhlw.go.jp/fukuoka-roudoukyoku/kantoku.html
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３．協会けんぽからの負傷原因の照会について
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協会けんぽでは、健康保険を使用してケガの治療をされた場合、以下のことを判断するため、負傷原因を文書で照会することがあります。
お手数をおかけしますが、照会文書が届いた際は必ずご回答・ご返送くださいますようお願いします。
〇照会内容
・仕事中や通勤途中でのケガなのか
・第三者の行為によるケガなのか
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４．ご存じですか？整骨院・接骨院のかかり方
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整骨院・接骨院での柔道整復師による施術には、健康保険の対象となる場合と、ならない場合があります。
健康保険の対象とならない場合に健康保険を使用したときは、その治療費の全額、または一部を負担していただくことになります。
【健康保険の対象となる】
●急性などの外傷性の打撲・捻挫・挫傷（肉離れ）
●応急手当などやむを得ない場合の骨折・脱臼（※） など
※応急手当後の施術は医師の同意が必要です
【健康保険の対象とならない】
●単なる肩こりや筋肉疲労
●リラクゼーション目的のあん摩・マッサージ代わりの利用
●病気（神経痛・リウマチ・五十肩など）からくる痛み・こり
●労災保険が適用となる仕事中、通勤途中のケガ など
【施術を受ける際のポイント】
●負傷の原因を正しく伝えましょう。
●療養費支給申請書の内容をよく確認し、必ず自分で記入しましょう。
●領収証をもらいましょう。
●治療が長引く場合は一度医師の診断を受けましょう。
※交通事故など、第三者行為によるケガの場合は、「第三者行為による傷病届」を協会けんぽに提出してください。
▼詳しくはこちら
/benefit/judo_therapist/
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５．今月の健康情報
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▼ 管理栄養士によるおすすめ健康レシピ ～マグカップ卵豆腐～
/shibu/fukuoka/cat070/osusume0311/
▼ おっしょい！！健康情報 ～「新入社員の健康づくり ～規則正しい生活をしよう～」～
/shibu/fukuoka/cat070/kenkoujouhou20250311/
▼ 「協会けんぽふくおかだより」の５月号をホームページに掲載しました
/shibu/fukuoka/cat080/dayori/
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＜協会けんぽ 福岡支部＞
/shibu/fukuoka/
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/electronic_application/about/
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※正解は「②休日に散歩中、他人が飼っている犬に突然噛まれてケガをした」です！
ただし、健康保険を使って医療機関等で治療を受ける場合は、「第三者行為による傷病届」を協会けんぽにご提出いただく必要があります。
