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※
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マイナンバーによる情報連携を希望される場合（5,6,8の申請書に限る）
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番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙
※個人番号（マイナンバー）の通知カードについては、記載事項（氏名・住所等）に変更がある場合は、番号確認書類として使用出来ませんのでご注意ください。
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貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書
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| ※ |
申請書に被保険者のマイナンバーを記入した場合
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番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙
※個人番号（マイナンバー）の通知カードについては、記載事項（氏名・住所等）に変更がある場合は、番号確認書類として使用出来ませんのでご注意ください。
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貼付台紙 |
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1
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【やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき】
【コルセットなどの装具を作成したとき】など
船員保険
療養費支給申請書
(立替払等、治療用装具、生血)
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【立替払】
○診療内容明細書
○領収(明細)書
【海外療養費】
○診療内容明細書
○領収明細書
○日本語の翻訳文
【治療用装具】
○領収書（装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの）
■治療用装具製作指示証明書（弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）
■弾性着衣等装着指示書（弾性着衣等に限る）
△眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）
△検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）
【生血】
○輸血証明書
○領収書
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申請書
記入例
治療用装具製作指示証明書
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2
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【乗船中に発生した、職務外の事由による病気やけがで治療を受ける場合】
船員保険療養補償証明書
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□船舶所有者の証明
療養補償証明書フローチャート
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※「療養補償証明書」は4部複写となっています。必要な場合は、船員保険部までご連絡ください。
記入例
よくお問い合わせいただく内容についての説明動画はこちらをご覧ください
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3
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【下船後3月の療養補償を受けている方が船員保険の加入者でなくなった場合】
船員保険
被保険者資格喪失後の
継続療養受給届
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□診療担当者の証明 |
申請書
記入例
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4
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【 乗船中に発生した職務外の病気やけがについて、何らかの事情により療養補償証明書を医療機関に提出できなかった場合】
船員保険
一部負担金相当額支給申請書
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○領収(明細)書
診療に要した費用額が記載された領収(明細)書の原本を添付してください。
○療養補償証明書
(全国健康保険協会用)
※第三者の行為による傷病の場合は、『第三者行為による傷病届』を併せて添付してください。
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申請書
記入例
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5
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【被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき】
船員保険
高額療養費支給申請書
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△市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書(原本)等)
△生活保護却下通知書のコピーもしくは保護廃止決定通知書のコピー
△ 公的制度より医療費の助成を受けられた場合はその領収書のコピー
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申請書
記入例
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6
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【70歳以上75歳未満の一般所得者区分または低所得者区分の方については、１年間（毎年8月～翌年7月）の個人毎の外来の自己負担額の合計額に、年間14万4千円を超えたとき】
外来年間合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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基準日保険者が「船員保険」である場合の申請については
○自己負担額証明書
△市区町民税が課されないことの証明（非課税証明書等）
※1 計算期間中（前年8月～7月）に船員保険以外の他の医療保険者に加入していた場合は、他の医療保険者より、「自己負担額証明書」の発行を受け、専用の申請書に添付し「船員保険」に申請します。
なお、計算期間中に医療保険者が複数ある場合は、年間の高額療養費は、保険者間で支給額を自己負担額の割合に応じて按分し、それぞれの保険者から支給されます。
※2 基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。
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申請書
記入例
申請区分①の場合
記入例
申請区分②の場合
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7
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【同一世帯の被保険者または被扶養者において医療保険と介護保険の両方の自己負担がある場合に1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に支払った額が自己負担額を超えたとき】
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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○自己負担額証明書
△市区町村民税が課されないことの証明
(非課税証明書(原本)等)
※基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付してください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。
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申請書 |
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8
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【医療機関で療養を受けたときの窓口支払額を軽減したいとき】
船員保険
限度額適用認定申請書
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特にありません |
申請書
記入例
※一部の医療機関に申請書を設置しています
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9
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【低所得者の方が医療機関で療養を受けたときの窓口支払額および入院したときの食事療養の標準負担額を軽減したいとき】
船員保険
限度額適用・標準負担額
減額認定申請書
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○市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書(原本)等)
△生活保護却下通知書のコピーもしくは保護廃止決定通知書のコピー
△長期入院されている場合は入院期間が確認できる領収書のコピー
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申請書
記入例
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| 10 |
【特定疾病(人工腎臓を実施する慢性腎不全等)の療養のため、高額に医療費がかかるとき 】
船員保険特定疾病
療養受療証交付申請書
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□医師の意見書 |
申請書
記入例
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11
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【疾病又は負傷による療養のため仕事を休み、給料を受けられないとき】
船員保険
傷病手当金支給申請書
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□療養担当者の意見
■船舶所有者の証明
【初回申請時および変更が生じた都度】
△年金証書のコピー
△年金額改定通知書のコピー
△休業補償給付支給決定通知書のコピー
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申請書
記入例
支給開始日以前の１２か月間で船員保険の資格に変更があった場合
申立書
新型コロナウイルス感染症用
療養状況申立書
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12
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【被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき】
船員保険
出産手当金支給申請書
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□医師または助産師の意見書
■船舶所有者の証明
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申請書
記入例
支給開始日以前の１２か月間で船員保険の資格に変更があった場合
申立書
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13
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【被保険者又は被扶養者が出産したとき】
(医療機関等の出産育児一時金等の直接支払制度を利用し、出産後に一時金の額と医療機関等の代理受取額との差額分を請求するとき)
船員保険
出産育児一時金
内払金支払依頼書
差額申請書
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【内払金支払依頼書として提出する場合】
○医療機関等から交付される出産費用の領収･明細書のコピー
○医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー
（内払金支払依頼書として提出する場合であって、領収･明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合）
申請書所定欄に次のいずれかの証明
■医師・助産師の証明
■市区町村の証明
上記証明が受けられない場合
●戸籍謄本(抄本)
●戸籍記載事項証明書
●登録原票記載事項証明書
●出生届受理証明書
●母子健康手帳
●住民票
※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。
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申請書
記入例
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14
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【被保険者または被扶養者が出産したとき】
【医療機関等への出産育児一時金等の直接支払制度を利用せず出産した場合、海外で出産した場合）】
船員保険
出産育児一時金支給申請書
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日本国内で出産した場合
○出産に関する証明 【申請書所定欄に次のいずれかの証明】
■医師・助産師の証明
■市区町村の証明
【上記証明が受けられない場合に次のいずれかを証明】
●戸籍謄(抄)本
●戸籍記載事項証明書
●出生届受理証明書
●母子健康手帳
●住民票
※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。
○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー
※領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されていない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピーを併せて添付してください。
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申請書
記入例
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| 海外で出産した場合
〇出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書
〇出産した日（期間）において、実際に海外に渡航していた事実が確認できる書類（パスポート、査証（ビザ）、航空チケット等の写し）
〇海外出産の事実、内容について、船員保険部が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書 同意書はこちら （英語・中国語・韓国語・ベトナム語・インドネシア語）
【出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書が添付できない場合】 ●出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） ●海外の公的機関が発行する戸籍や住民登録に関する書類、および、「医師・助産師の証明の添付が困難である理由」と「出産した医療機関名・担当医等」を記載した書面 書面の様式はこちら（出生証明書の添付が困難である理由書）
【本申請にかかる振込先指定口座が受取代理人の口座である場合】 〇受取代理人の本人確認書類（在留資格認定証明書、パスポート、運転免許証等のコピー）
〇受取代理の理由書 理由書の様式はこちら（受取代理の理由書）
【証明書等が外国語で記載されている場合】 〇翻訳文（翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください）
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申請書
記入例
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15
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【資格喪失後6カ月以内に出産した場合に支給される出産育児一時金の支給を受けるため、資格喪失等証明書が必要であるとき】
船員保険
被保険者資格喪失等
証明書交付申請書
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△過去の船員保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等(保険者が発行したもの)
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申請書
記入例
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16
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【入院又は転地療養の際、病院まで歩行することができないときなど、移送の必要が認められたとき 】
船員保険
移送費支給申請書(移送届)
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医師の移送を必要とした意見、領収書、外国移送費にあっては翻訳文 |
申請書
記入例
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17
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【被保険者・被扶養者が亡くなったとき】
船員保険
葬祭料（費）支給申請書
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■船舶所有者の証明
上記証明が受けられない場合、下記のいずれか1つ
●埋葬許可証のコピー
●火葬許可証のコピー
●死亡診断書のコピー
●死体検案書のコピー
●検視調書のコピー
●亡くなった方の戸籍(除籍)謄(抄)本(原本)
●住民票(原本)
※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。
※ 死亡した被保険者に生計維持関係のある遺族がいない場合
○葬祭に要した費用の領収書
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申請書
記入例
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被扶養者以外が葬祭料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため）
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●住民票（原本）（亡くなった方と申請者が記載されているもの）
●定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
●定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
●亡くなった方が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー
※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。
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18
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【第三者の行為(交通事故等)により負傷し治療を受けるとき】
第三者行為による傷病届
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事故証明書、示談が成立しているときは示談書の写等 |
【交通事故】
申請書
記入例
【事故以外】
申請書
記入例
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19
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【ケガ（負傷）により船員保険の給付を受けるとき】
船員保険負傷原因届
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特にありません |
申請書
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