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高額な診療が見込まれるとき(マイナ保険証または限度額適用認定証)

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。

しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

医療機関窓口におけるお支払いを自己負担限度額までとする方法が2つあります。


方法① マイナ保険証を利用する

オンライン資格確認を導入している医療機関においては、医療機関等の窓口(※1)でマイナ保険証(保険料利用登録を行ったマイナンバーカード)の提示を行う際、「限度額情報の表示」に患者が同意すれば、1ヵ月(1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。

※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。


マイナ保険証についてはこちらをご覧ください。

オンライン資格確認導入医療機関はこちらをご覧ください。(厚生労働省のホームページへリンクします。)


方法② 限度額適用認定証を利用する


「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。


※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。


限度額適用認定証の申請


限度額適用認定証申請の流れ


★限度額適用認定申請書設置医療機関はこちらをご覧ください。(PDF)



ご提出いただく書類等

  • 限度額適用認定申請書はこちら

なお、所得区分が低所得者に該当される方(被保険者の市区町村民税が非課税の方)は、以下の書類をご提出ください。

  • 限度額適用認定・標準負担額減額認定証はこちら

【添付書類】

  • 非課税証明書

※一部の医療機関には限度額適用認定申請書を設置しています。
 「限度額適用認定申請書」を設置している医療機関一覧はこちらをご覧ください。(PDF)






有効期限


申請月の初日から、申請書に記入いただいた交付必要期間(最長1年間)が有効期間となります。

なお、低所得者の方の「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、申請月の初日から初めて到来する7月末日が有効期限となります。






自己負担限度額について


方法①、方法②のどちらを選択しても、自己負担限度額は同じです。自己負担限度額は被保険者の所得区分によって分類されます。



70歳未満の方の区分

平成27年1月診療分から

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当※2

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)

 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%

 140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)

 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%

 93,000円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)

 57,600円

 44,400円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。




70歳以上75歳未満の方の区分

平成30年8月診療分から 

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み
所得者

現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]

現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]

現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 18,000円
(年間144,000円)

 57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者

 Ⅱ(※3)

8,000円

 24,600円

 Ⅰ(※4)

 15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。



実際の窓口負担額について(「区分ウ」に該当する場合)


計算例 1ヵ月の総医療費(10割):100万円 所得区分:区分ウ 窓口負担割合:3割

 

限度額適用認定証を提示しない場合

300,000円(3割負担)を医療機関窓口で支払って、後日高額療養費の申請により、212,570円が払い戻され、87,430円の自己負担となります。

自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円



限度額適用認定証を提示した場合

87,430円(自己負担限度額)の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。



限度額適用認定証申請時の留意点

  • 被保険者が低所得者に該当する場合は「船員保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
    「船員保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。
  • 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。

 

 

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