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高額な診療が見込まれるとき(限度額適用認定証)

医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証をご利用ください。

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証について

 
平成30年7月診療分まで
・所得区分が一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

平成30年8月診療分から
・所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は限度額適用認定証を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。 

・所得区分が一般、現役並みⅢの方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

※所得区分が低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

平成30年8月診療分から

 

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来

外来・入院

(個人ごと)

(世帯)

①現役並み所得者 現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]

現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]

現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 18,000円
(年間上限
144,000円)

 57,600円

[多数該当:44,400円]

③低所得者

Ⅱ(※ア)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※イ)

 15,000円

※ア 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※イ 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

 

 

限度額適用認定証の申請

限度額適用認定証申請の流れ

 

ご提出いただく書類等

 

なお、所得区分が低所得者に該当される方(被保険者の市区町村民税が非課税の方)は、以下の書類をご提出下さい。

【添付書類】

  • 非課税証明書

 

有効期限

申請月の初日から、申請書に記入いただいた交付必要期間(最長1年間)が有効期間となります。

なお、低所得者の方の「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、申請月の初日から初めて到来する7月末日が有効期限となります。

 

自己負担限度額について

自己負担限度額は被保険者の所得区分によって分類されます。

70歳未満の方の区分

平成27年1月診療分から

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当※2

区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)

 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%

 140,100円

区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)

 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%

 93,000円

区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1%

44,400円

区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)

 57,600円

 44,400円

区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上75歳未満の方の区分

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分からと平成30年8月診療分からの二段階で自己負担限度額が引き上げられます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 44,400円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 12,000円

 44,400円

③低所得者

Ⅱ(※3)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※4)

 15,000円

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 57,600円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 14,000円
(年間上限144,000円)

 57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者

Ⅱ(※3)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※4)

 15,000円

平成30年8月診療分から 

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み
所得者

現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]

現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]

現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 18,000円
(年間144,000円)

 57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者

 Ⅱ(※3)

8,000円

 24,600円

 Ⅰ(※4)

 15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

実際の窓口負担額について(「区分ウ」に該当する場合)

計算例 1ヵ月の総医療費(10割):100万円 所得区分:区分ウ 窓口負担割合:3割

限度額適用認定証を提示しない場合

300,000円(3割負担)を医療機関窓口で支払って、後日高額療養費の申請により、212,570円が払い戻され、87,430円の自己負担となります。

自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円



限度額適用認定証を提示した場合

87,430円(自己負担限度額)の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。



限度額適用認定証申請時の留意点

  • 被保険者が低所得者に該当する場合は「船員保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
    「船員保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。
  • 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。