令和08年04月30日
健診機関による本人および神奈川支部への健診結果報告誤り
- 事案
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令和5年10月2日~令和8年2月26日にかけて生活習慣病予防健診(付加健診)を受診された方のうち1,442名について、本人宛健診結果通知票の「%一秒量」(呼吸機能)が誤った値で報告されていました。
うち、355名については、判定区分(異常なし⇔要経過観察)にも誤りが生じており、神奈川支部へも誤った判定区分で報告されていました。 - 発生原因
- 健診機関で使用している健診結果報告書作成システムにおいて、検査結果項目に関するマスタデータの紐付け設定の際に誤った登録をしていました。
- 判明日
- 令和08年03月23日
- 判明契機
- 当該健診機関で入力作業を行っている職員の指摘により判明しました。
- 対応
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健診機関から、誤った健診結果通知を送付した1,442名に対し、お詫び文書と正しい健診結果通知票を送付しました。
あわせて、判定区分が「異状なし」→「経過観察」となった49名に対しては、電話による説明も行いました。 - 再発防止策
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健診機関において、以下の対策を実施することとしました。
・手入力に依存する工程を減らし、検査結果の報告用端末への入力を自動化し、ヒューマンエラーの防止に努めます。
・検査結果の入力から報告に至るまでの業務手順を再点検し、確認工程を明確化・標準化します。
・報告書作成システムの各検査項目の設定について、定期的に総点検を行います。
・システムの設定変更時には、管理者を含む3名以上による確認を必須とします。また、管理者権限以外による設定変更を不可とします。
・結果入力および報告内容について、複数名で確認する体制を徹底します。
・健診業務に関わる職員に対し、検査業務、入力業務、確認業務および報告業務に関する再教育を実施します。
・業務全体および各工程を適切に監督できるよう、管理体制を見直し、責任の所在を明確にします。