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疾病任意継続の申請書

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(船員保険法施行規則改正はこちら

※現在、掲載されている各種申請書、記入例については、順次、改訂します。


添付書類欄の記号について】

○:必ず添付してください。
△:該当する場合には、必ず添付してください。 

※1 添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※2 個人番号(マイナンバー)の通知カードについては、記載事項(氏名・住所等)に変更がある場合は、番号確認書類として使用できませんのでご注意ください。

申請書の種類

  1. 疾病任意継続被保険者資格取得申出書 
  2. 被扶養者個人番号(マイナンバー)に関する申立書 
  3. 疾病任意継続被保険者資格喪失申出書
  4. 疾病任意継続被保険者資格取得申出保険料納付遅延理由申出書 
  5. 疾病任意継続被保険者(氏名・住所・性別・生年月日・電話番号)変更届
  6. 疾病任意継続被保険者被扶養者(異動)届 
  7. 疾病任意継続被保険者保険料納入証明申請書 
  8. 前納保険料積算申出書(船員保険)
  9. 被保険者証再交付申請書
  10. 高齢受給者証再交付申請書



 

届出等の名称

提出者

届出時期

主な添付書類

申請書様式

全共通
(被保険者のマイナンバーを記入した申請書の場合)

本人確認書類貼付台紙 

被保険者
被保険者の個人番号(マイナンバー)を記入した場合

番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙

※1確認書類は貼付台紙を参照

※2個人番号(マイナンバー)の通知カードについては、記載事項(氏名・住所等)に変更がある場合は、番号確認書類として使用できませんのでご注意ください。

貼付台紙
1

被保険者期間が2カ月以上ある人が、資格喪失後も引き続き被保険者になろうとするとき

 

疾病任意継続被保険者
資格取得申出書

保険料額表はこちらへ 

被保険者

退職日の翌日から20日以内 

退職証明書等を添付いただければ、保険証の発行をより早く行えます。詳しくはこちらをご覧ください。

【被扶養者がいる場合】

添付書類が必要な場合があります。

記入例参照。 

従前より引き続き扶養される方についてはマイナンバーによる課税情報等の確認を行うことで、非課税証明書、所得証明書の添付を省略することができます。

「マイナンバーによる課税情報等の確認申出書」をご提出ください。

申請書

 

記入例

   

マイナンバーによる課税情報等の確認申出書

2

被扶養者個人番号
(マイナンバー)に関する申立書

被保険者

被扶養者となる方の個人番号

(マイナンバー)を記入できない場合

なし

申立書

3

船員保険・健康保険等の被保険者または、後期高齢者医療保険の被保険者になったとき

 

疾病任意継続被保険者
資格喪失申出書

 

被保険者

10日以内 

次の書類
(被扶養者分含む)

○被保険者証

△高齢受給者証

△特定疾病療養受療証

△船員保険限度額適用認定証

△船員保険限度額適用・標準負担額減額認定証 

 


申請書

新たに船員 (健康)保険に加入したときの記入例

後期高齢者に該当したときの記入例

4

【期日までに資格取得申請または保険料納付できなかったとき】

疾病任意継続被保険者
資格取得申出
保険料納付
遅延理由申出書

被保険者

期日までに資格取得申請又は保険料納付できなかったときにすみやかに

なし 申請書
5

疾病任意継続の被保険者(被扶養者)が氏名・住所・性別・生年月日・電話番号を変更したとき



疾病任意継続
被保険者(氏名・住所・性別・生年月日・電話番号)変更届

被保険者
(被扶養者)

当該事実の発生から5日以内

次の書類
(被扶養者分含む)
但し、住所変更および電話番号の変更についての添付書類は不要

○被保険者証

△高齢受給者証

△特定疾病療養受療証

△船員保険限度額適用認定証

△船員保険限度額適用・標準負担額減額認定証 

        

(被保険者用)

申請書 

 

記入例 

(被扶養者用)

申請書 

 

記入例 

6

疾病任意継続被保険者の被扶養者を追加・削除するとき

疾病任意継続被保険者
被扶養
者(異動)届

被保険者

当該事実の発生から5日以内

記入例参照 申請書

 

追加時の記入例

 

削除時の記入例

7

保険料を納付した証明書が必要なとき

疾病任意継続被保険者
保険料納入証明申請書

被保険者 そのとき なし 申請書
8

特定受給者等の国民健康保険料(税)の軽減措置に該当するときなど】

前納保険料精算申出書
(船員保険) 

被保険者 そのとき なし 申請書

9

被保険者証等が滅失・き損したとき

被保険者証再交付申請書

被保険者 そのとき

き損の場合は、いままでの被保険者証

申請書

 

記入例

10

【高齢受給者証が滅失・き損したとき】 

高齢受給者証再交付申請書

被保険者 そのとき 

き損の場合は、いままでの高齢受給者証 

申請書

 

記入例



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