対象申請

対象申請書一覧

電子申請が可能な申請書は下記一覧表のとおりです。

健康保険に関する申請書

申請書名	電子申請が可能な方					必要書類
	健康保険ご加入者が申請				社会保険労務士
	一般		任意継続
	被保険者	被扶養者	被保険者	被扶養者
傷病手当金支給申請書	●				●	必要書類はこちら
出産手当金支給申請書	●				●	必要書類はこちら
出産育児一時金支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
出産育児一時金内払金支払依頼書	●		●		●	必要書類はこちら
埋葬料（費）支給申請書	●	※1	●	※1	●	必要書類はこちら
療養費支給申請書（立替払等）	●		●		●	必要書類はこちら
療養費支給申請書（治療用装具）	●		●		●	必要書類はこちら
高額療養費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
海外療養費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
移送費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	●		●		●	必要書類はこちら
年間の高額療養費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
年間の高額療養費自己負担額証明書交付申請書	●		●		●	必要書類はこちら
資格確認書交付申請書	※2		●		●	必要書類はこちら
高齢受給者証再交付申請書	※2		●		●	必要書類はこちら
限度額適用認定申請書	●		●		●	必要書類はこちら
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	●		●		●	必要書類はこちら
特定疾病療養受療証交付申請書	●		●		●	必要書類はこちら
任意継続被保険者　資格取得申出書	●				●	必要書類はこちら
任意継続被保険者　資格喪失申出書			●	※1	●	必要書類はこちら
任意継続被保険者　氏名・生年月日・性別・住所・電話番号変更（訂正）届			●		●	必要書類はこちら
任意継続被保険者　保険料納付遅延理由申出書			●		●	必要書類はこちら
任意継続被保険者　被扶養者（異動）届			●		●	必要書類はこちら
任意継続被扶養者　変更（訂正）届			●		●	必要書類はこちら
高額医療費貸付金貸付申込書	●		●		●	必要書類はこちら
出産費貸付金貸付申込書	●		●		●	必要書類はこちら
高齢受給者基準収入額適用申請書（新規判定用）	●		●		●	必要書類はこちら
高齢受給者基準収入額適用申請書（定期判定用）	●		●		●	必要書類はこちら
健康保険法第118条第1項該当・非該当届	※3		●		●	必要書類はこちら
特定健康診査受診券（セット券）申請書		●		●		なし
特定保健指導利用券申請書		●		●		なし

1. 被保険者本人が死亡した場合、被扶養者であった方であれば申請することが可能です。
2. 一般被保険者の場合、事業主を介して申請するものであるため、電子申請はご利用いただけません。
3. 一般被保険者の場合、事業主を介して日本年金機構の電子申請を利用して届出してください。

船員保険に関する申請書

船員保険給付に関する申請（職務外）

申請書名	電子申請が可能な方					必要書類
	船員保険ご加入者が申請				社会保険労務士
	一般		任意継続
	被保険者	被扶養者	被保険者	被扶養者
船員保険一部負担金相当額支給申請書	●				●	必要書類はこちら
船員保険療養費支給申請書（立替払）	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険療養費支給申請書（治療用装具）	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険療養費支給申請書（海外療養費）	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険傷病手当金支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険葬祭料（費）支給申請書	●	※	●	※	●	必要書類はこちら
船員保険出産手当金支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険移送費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険高額療養費支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険継続療養受給届	●				●	なし
船員保険出産育児一時金支給申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険出産育児一時金内払依頼書差額申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険療養補償証明書	●				●	必要書類はこちら
外来年間合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	●		●		●	必要書類はこちら
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	●		●		●	必要書類はこちら
高額医療費貸付金貸付申込書	●		●		●	必要書類はこちら
出産費貸付金貸付申込書	●		●		●	必要書類はこちら

• 被保険者本人が死亡した場合、被扶養者であった方であれば申請することが可能です。

船員保険給付に関する申請（職務上）

申請書名	電子申請が可能な方					必要書類
	船員保険ご加入者が申請				社会保険労務士
	一般		任意継続
	被保険者	被扶養者	被保険者	被扶養者
船員保険療養費支給申請書（立替払）	●				●	必要書類はこちら
船員保険療養費支給申請書（治療用装具）	●				●	必要書類はこちら
船員保険傷病手当金支給申請書	●				●	必要書類はこちら
船員保険葬祭料（費）支給申請書		※		※	●	必要書類はこちら
船員保険継続療養受給届	●				●	対象者によって異なります。詳しくは船員保険部へお問い合わせください。
船員保険障害給付裁定請求書（新々法）	●				●	必要書類はこちら
船員保険障害給付裁定請求書（新法）	●				●	対象者によって異なります。詳しくは船員保険部へお問い合わせください。
船員保険休業手当金支給申請書	●				●	必要書類はこちら
船員保険休業・予後特別支給金支給申請書	●				●	なし

• 被保険者本人が死亡した場合、被扶養者であった方であれば申請することが可能です。

船員保険疾病任継・その他の運用に関する申請

申請書名	電子申請が可能な方					必要書類
	船員保険ご加入者が申請				社会保険労務士
	一般		任意継続
	被保険者	被扶養者	被保険者	被扶養者
船員保険疾病任意継続被保険者資格取得申出書	●				●	必要書類はこちら
船員保険疾病任意継続被保険者資格喪失申出書			●	※1	●	必要書類はこちら
船員保険疾病任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更（訂正）届			●		●	必要書類はこちら
船員保険疾病任意継続被保険者被扶養者（異動）届			●		●	必要書類はこちら
船員保険高齢受給者証再交付申請書			●		●	必要書類はこちら
船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（新規判定用）	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（定期判定用）	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険疾病任意継続被保険者資格取得・保険料納付遅延理由申出書			●		●	なし
船員保険限度額適用認定申請書	●		●		●	なし
船員保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	●		●		●	必要書類はこちら
船員保険特定疾病療養受療証交付申請書	●		●		●	なし
資格確認書交付申請書	※2		●		●	必要書類はこちら

1. 被保険者本人が死亡した場合、被扶養者であった方であれば申請することが可能です。
2. 一般被保険者の場合、事業主を介して申請するものであるため、電子申請はご利用いただけません。