メインコンテンツに
スキップします
閉じる
全国健康保険協会
について
こんな時に船保
健診・保健指導
健康サポート
医療費の節約
広報・イベント
PICK UP
閉じる
よくあるご質問
船員保険について
閉じる
閉じる
閉じる
船員保険独自給付の申請書

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(船員保険法施行規則改正はこちら
※現在、掲載されている各種申請書、記入例については、順次、改訂します。


【添付書類欄の記号について】

○:必ず添付してください。
●:いずれか1つを添付してください。
△:該当する場合には、必ず添付してください。
□:書類様式に、必ず記入、証明を受けてください。
■:該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。

※添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

届出等の名称

主な添付書類

申請書様式

 全共通
(申請書に被保険者のマイナンバーを記入した場合)

 番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙

※個人番号(マイナンバー)の通知カードについては、記載事項(氏名・住所等)に変更がある場合は、番号確認書類として使用出来ませんのでご注意ください。

貼付台紙 

1


被保険者が職務上の事由により行方不明となり、その期間が1ヶ月以上あり、行方不明当時、扶養されていた方がいるとき】 

船員保険
行方不明手当金支給申請書

 

※申請者となることができる方の範囲及び順位についてはこちらをご覧ください。 

○地方運輸局に提出した行方不明にかかる報告書(行方不明報告書)のコピー

□行方不明の状況に関する地方運輸局長の証明

□請求期間内における報酬の支払いに関する船舶所有者の証明

申請書

 

記入例

被扶養者として届出されていないが、行方不明当時、主として被保険者の方の収入により生計を維持されていた方が申請する場合

※同居を確認するための書類(配偶者、子、父母、孫、祖父母以外の方が申請する場合)

△住民票(原本)(行方不明となった方と申請者が両方記載されているもの)

※収入状況を確認するための書類
●所得(非課税)証明書(原本)
●源泉徴収票のコピー
●年金の改定通知書のコピー

など

※生計維持の状況を確認するための書類(別居の場合)
●定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
●定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の封筒のコピー
●行方不明となった方が申請者の公共料金等を支払っていたことがわかる領収書のコピー 

など

※場合によっては上記以外の書類も必要となることがあります。

2

職務上の事由または通勤災害による、疾病又は負傷による療養のため職務に服することができないとき

船員保険
休業手当金
支給申請書

○賃金台帳のコピー

○出勤簿のコピー

△労働基準監督署に休業(補償)給付の請求を行っている場合は、その支給請求書の写し及びその添付書類の写し

上記請求書及び添付書類の写しを添付できない場合

■療養担当者の意見書

■勤務状況及び給与の支給状況に関する船舶所有者の証明

■船舶所有者の証明した職務上事故証明書

△労働者災害補償保険の休業(補償)給付の支給を受けている場合は、その支給決定通知書

申請書・記入例

3

労災保険の休業補償給付または休業給付を受け、一定の要件に該当するとき

療養を受けなくなった日以後、1月の範囲内でその疾病または負傷により船舶に乗り組むことができないとき】  

船員保険
休業(予後)特別支給金
支給申請書

※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。
 

↑ボタンをクリック

   

申請書を選択
[疾病任意継続の申請書]
[職務外疾病給付の申請書]
[船員保険独自給付の申請書]