船員保険独自給付の申請書
添付書類欄の記号について
○：必ず添付してください。
●：いずれか1つを添付してください。
△：該当する場合には、必ず添付してください。
□：書類様式に、必ず記入、証明を受けてください。
■：該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
- 添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、こちらに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
【職務上給付（独自給付）】
| 届出書の名称 | 主な添付書類 | 申請書様式 | ||
|---|---|---|---|---|
| ※ | 全共通 （申請書に被保険者のマイナンバーを記入した場合） |
番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙 |
貼付台紙 | |
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1 |
【被保険者が職務上の事由により行方不明となり、その期間が1ヶ月以上あり、行方不明当時、扶養されていた方がいるとき】 船員保険 ※申請者となることができる方の範囲及び順位については行方不明手当金をご覧ください。 |
○地方運輸局に提出した行方不明にかかる報告書（行方不明報告書）のコピー □行方不明の状況に関する地方運輸局長の証明 □請求期間内における報酬の支払いに関する船舶所有者の証明 |
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被扶養者として届出されていないが、行方不明当時、主として被保険者の方の収入により生計を維持されていた方が申請する場合 |
※同居を確認するための書類（配偶者、子、父母、孫、祖父母以外の方が申請する場合） △住民票（原本）（行方不明となった方と申請者が両方記載されているもの） ※収入状況を確認するための書類 など ※生計維持の状況を確認するための書類（別居の場合） など ※場合によっては上記以外の書類も必要となることがあります。 |
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【職務上給付（上乗せ給付）】
平成22年1月1日以降に発生した職務上の事由または、通勤による疾病に対する給付を受けられる場合は、こちらの申請書をご利用ください。
労災の給付を受ける方が対象となります。
（職務上の事由や通勤災害による病気やけがによる療養を受ける時、または障害が残ったり、死亡したため労災保険給付を受けている船員・遺族の方は、船員保険部から「上乗せ給付」が受けられる場合があります。）
| 届出書の名称 | 主な添付書類 | 申請書様式 | |
|---|---|---|---|
| 2 |
【職務上の事由または通勤災害による、疾病又は負傷による療養のため職務に服することができないとき】 船員保険 |
△労働基準監督署に休業（補償）給付の請求を行っている場合は、その支給請求書の写し及びその添付書類の写し ※上記請求書及び添付書類の写しを添付できない場合 ■療養担当者の意見書 ■勤務状況及び給与の支給状況に関する船舶所有者の証明 ■船舶所有者の証明した職務上事故証明書 △労働者災害補償保険の休業（補償）給付の支給を受けている場合は、その支給決定通知書 |
申請書 記入例 |
| 3 | 【労災保険の休業補償給付または休業給付を受け、一定の要件に該当するとき】 船員保険 休業特別支給金支給申請書 |
※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 | － |
| 4 | 【療養を受けなくなった日以後、1月の範囲内でその疾病または負傷により船舶に乗り組むことができないとき】 船員保険 予後特別支給金支給申請書 |
□療養担当者の意見 ■船舶所有者の証明 △年金証書のコピー △年金額改定通知書のコピー △休業補償給付支給決定通知書のコピー ●労災保険休業補償給付支給請求書（様式第8号）表面
●労災保険障害補償給付支給請求書（様式第10号）のうち診断書 など
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申請書 記入例 |
| 5 | 【職務上（通勤災害を含む）の傷病が治ったとき、または、傷病が1年6月たっても治らないとき】 障害年金 |
〇住民票 〇戸籍謄本 〇職務上事故証明書 ※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。 |
申請書 （障害年金・障害手当金共通）
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| 6 | 【職務上（通勤災害を含む）の傷病が治った後、障害年金をもらえない程度の時障害が残ったとき】 障害手当金 |
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| 7 | 【職務上（通勤災害を含む）の障害年金の受給者が、船員法の規定による災害補償の額に相当する額の年金を受け取らないうちに、障害の程度が軽減して障害手当金を受け取る程度の障害になり、同程度のまま3年を経過し、なお一定の障害の状態にあるとき】 障害差額一時金 |
－ | |
| 8 | 【職務上（通勤災害を含む）の障害年金の受給者が、船員法の規定による災害補償の額に相当する額を受け取らないうちに死亡したとき】 障害年金差額一時金 |
－ | |
| 9 | 【労働保険の障害補償年金、障害年金、障害補償一時金または障害一時金を受け、一定の要件に該当するとき】 船員保険障害特別支給金 |
※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 | － |
| 10 | 【労働保険の障害補償年金、障害年金、障害補償一時金または障害一時金を受け、一定の要件に該当するとき】 船員保険付加特別支給金（障害） |
※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 | － |
| 11 | 【職務上（通勤災害を含む）で死亡し、遺族がいるとき】 遺族年金 |
〇住民票 〇戸籍謄本 〇職務上事故証明書 ※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。 |
－ |
| 12 | － | ||
| 13 | 【遺族年金をもらっている者が失権し、後順位者がなく、残金があるとき】 遺族年金差額一時金 |
－ | |
| 14 | 【労災保険の遺族補償年金、遺族年金、遺族補償一時金または遺族一時金を受け、一定の要件に該当するとき】 船員保険遺族特別支給金 |
※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 | － |
| 15 | 【労災保険の遺族補償年金、遺族年金、遺族補償一時金または遺族一時金を受け、一定の要件に該当するとき】 船員保険付加特別支給金（遺族） |
※申請の手続きについては、全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 | － |
| 【船員保険の年金（遺族・障害）を受けている方が亡くなったとき】 年金受給権者死亡届 ※年金を受けている方が亡くなると、年金を受ける権利がなくなるためこちらの提出が必要です。 未支給保険給付請求書 ※年金を受けている方が亡くなったときにまだ受け取っていない年金や、亡くなった日より後に振り込みされた年金のうち、亡くなった月分までの年金については、未支給年金としてその方と生計を同じくしていた遺族（三親等内の親族）が受け取ることができます。 |
【年金受給権者死亡届】 〇亡くなった方の年金証書 ※死亡の事実を明らかにできる書類 ●住民票除票 ●戸籍謄本 ●死亡診断書のコピー ●死体検案書のコピー など 〇亡くなった方の年金証書 ※亡くなった方と請求する方の続柄が確認できる書類 ●戸籍謄本 ●法定相続情報一覧図の写し など 〇亡くなった方の住民票の除票 〇請求する方の世帯全員の住民票の写し ■亡くなった方と請求する方が別世帯の場合は第三者による「生計同一証明」が必要となります。 〇受け取りを希望する金融機関の通帳の写し（請求書に金融機関の証明を受けた場合は添付不要です。） |
申請書 | |
| 【船員保険の年金（遺族・障害）を受けている方が住所や受取機関を変更するとき】 年金受給権者住所・支払機関変更届 |
【年金受給権者住所変更届】 ※新しい住所の証明となる書類の添付は不要です。 〇受け取りを希望する金融機関の通帳の写し（届出書に金融機関の証明を受けた場合は添付不要です。） |
申請書 |
【職務上給付】
平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に対する給付を受けられる場合は、こちらの申請書をご使用ください。
| 届出等の名称 | 主な添付書類 | 申請書様式 | |
|---|---|---|---|
| 16 | 【職務上（通勤災害を含む）の傷病が治ったとき、または、傷病が1年6月たっても治らないとき】 障害年金 |
〇住民票 ※その他、ケースによって必要な添付書類が異なります。詳しくは、 全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病の場合 申請書 |
| 17 | 【職務上（通勤災害を含む）の傷病が治った後、障害年金をもらえない程度の時障害が残ったとき】 障害手当金 |
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| 18 | 【職務上（通勤災害を含む）の障害年金の受給者が、船員法の規定による災害補償の額に相当する額の年金を受け取らないうちに、障害の程度が軽減して障害手当金を受け取る程度の障害になり、同程度のまま3年を経過し、なお一定の障害の状態にあるとき】 障害差額一時金 |
ー | |
| 19 | 【職務上（通勤災害を含む）の障害年金の受給者が、船員法の規定による災害補償の額に相当する額を受け取らないうちに死亡したとき】 障害年金差額一時金 |
ー | |
| 20 | 【職務上（通勤災害を含む）で死亡し、遺族がいるとき】 遺族年金 |
〇住民票 ※その他、ケースによって必要な添付書類が異なります。詳しくは、 全国健康保険協会船員保険部にお問い合わせください。 |
ー |
| 21 | 【職務上（通勤災害を含む）で死亡したが、遺族年金を受けられる遺族がいないとき】 遺族一時金 |
ー | |
| 22 | 【遺族年金をもらっている者が失権し、後順位者がなく、残金があるとき】 遺族年金差額一時金 |
ー | |
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船員保険の年金（遺族・障害）を受けている方が亡くなったとき】 年金受給権者死亡届 ※年金を受けている方が亡くなったときにまだ受け取っていない年金や、亡くなった日より後に振り込みされた年金のうち、亡くなった月分までの年金については、未支給年金としてその方と生計を同じくしていた遺族（三親等内の親族）が受け取ることができます。 |
【年金受給権者死亡届】 〇亡くなった方の年金証書 ※死亡の事実を明らかにできる書類 ●住民票除票 ●戸籍謄本 ●死亡診断書のコピー ●死体検案書のコピー など 〇亡くなった方の年金証書 ※亡くなった方と請求する方の続柄が確認できる書類 ●戸籍謄本 ●法定相続情報一覧図の写し など 〇亡くなった方の住民票の除票 〇請求する方の世帯全員の住民票の写し ■亡くなった方と請求する方が別世帯の場合は第三者による「生計同一証明」が必要となります。 〇受け取りを希望する金融機関の通帳の写し（請求書に金融機関の証明を受けた場合は添付不要です。） |
申請書 | |
|
【船員保険の年金（遺族・障害）を受けている方が住所や受取機関を変更するとき】 年金受給権者住所・支払機関変更届 |
【年金受給権者住所変更届】 ※新しい住所の証明となる書類の添付は不要です。 〇受け取りを希望する金融機関の通帳の写し（届出書に金融機関の証明を受けた場合は添付不要です。） |
申請書 |
平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病と船員保険部から認定を受けた場合は次の給付が受けられる場合があります。
| 届出等の名称 |
主な添付書類 |
申請書様式 |
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|---|---|---|---|---|
| 23 | 平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に限る |
【立替払】 〇診療内容明細書 〇領収（明細）書 【海外療養費】 〇診療内容明細書 〇領収明細書 〇日本語の翻訳文 |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病の場合
申請書 |
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| 24 | 平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に限る |
【治療用装具】 〇領収書（装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの） ■弾性着衣等製作指示証明書（弾性着衣等に限る） |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病の場合
申請書 |
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| 25 |
平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に限る 【乗船中に発生した職務上の事由による病気やけがで治療を受ける場合】 （職務上）船員保険被保険者資格喪失後の継続療養受給届 |
□診療担当者の証明 |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病が治癒（症状固定）していない場合 |
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| 26 |
平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に限る 【疾病または負傷による療養のため仕事を休み、給与を受けられないとき】 （職務上）船員保険傷病手当金支給申請書 |
□療養担当者の意見 【初回申請時および変更が生じた都度】 |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病が原因で職務に就くことができない場合 |
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27
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平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病に限る （職務上）船員保険葬祭料支給申請書 |
※下記のいずれか1つ ●埋葬許可証のコピー ●火葬許可証のコピー ●死亡診断書のコピー ●死体検案書のコピー ●検視調書のコピー ●船舶所有者の証明書 ●亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本（原本） ●住民票（原本） ※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。 ※死亡した被保険者に生計維持関係のある遺族がいない場合 〇葬祭に要した費用の領収書 |
※平成21年12月31日までに発生した職務上の事由または、通勤による疾病が原因で亡くなられた場合 申請書 |
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| 被扶養者以外が葬祭料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため） |
●住民票（原本）（亡くなった方と申請者が両方記載されているもの） ※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。 |
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| 【後期高齢者医療制度にご加入の場合】 後期高齢者医療制度から葬祭料に相当する給付の支給を受けた場合、その支給決定通知の写しを添付ください。 |
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