基準収入額適用申請書

申請書様式

• 申請書
• 記入例

添付書類

記入例参照

• 制度について

提出期限

高齢受給者証（3割）の交付日より14日以内。
14日を超えて申請された場合は、やむを得ない理由があると認められる場合を除き、申請があった月の翌月から適用となります。