疾病任意継続の申請書
令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。
添付書類欄の記号について
○：必ず添付してください。
△：該当する場合には、必ず添付してください。
- 添付書類は、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
- 個人番号（マイナンバー）の通知カードについては、記載事項（氏名・住所等）に変更がある場合は、番号確認書類として使用できませんのでご注意ください。
申請書の種類
疾病任意継続被保険者資格取得申出書
被扶養者個人番号（マイナンバー）に関する申立書
疾病任意継続被保険者資格喪失申出書
疾病任意継続被保険者資格取得申出保険料納付遅延理由申出書
疾病任意継続被保険者（氏名・住所・性別・生年月日・電話番号）変更届
疾病任意継続被保険者被扶養者（異動）届
疾病任意継続被保険者保険料納入証明申請書
資格確認書交付申請書
資格情報のお知らせ交付申請書
高齢受給者証再交付申請書
疾病任意継続保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
疾病任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届
| 届出等の名称 | 提出者 | 届出時期 | 主な添付書類 | 申請書様式 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ※ |
全共通
（被保険者のマイナンバーを記入した申請書の場合） 本人確認書類貼付台紙 |
被保険者 |
被保険者の個人番号（マイナンバー）を記入した場合
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番号確認書類と身元確認書類の2点を貼付台紙にのりづけした台紙 ※1確認書類は貼付台紙を参照 |
貼付台紙 |
| 1 |
【被保険者期間が2カ月以上ある人が、資格喪失後も引き続き被保険者になろうとするとき】
疾病任意継続被保険者資格取得申出書 |
被保険者 |
退職日の翌日から20日以内 |
申請書内の船舶所有者による証明をご記入いただくか、退職証明書等を添付いただければ、資格取得の手続きが早く完了します。詳しくはこちらをご覧ください。 【被扶養者がいる場合】 |
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2 |
被扶養者個人番号 |
被保険者 |
被扶養者となる方の |
なし
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| 3 |
【①船員保険・健康保険等の被保険者になったとき②後期高齢者医療保険の被保険者になったとき③疾病任意継続被保険者でなくなることを希望したとき
疾病任意継続被保険者資格喪失申出書 |
被保険者 |
10日以内 |
次の書類 資格確認書 |
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4 |
【期日までに資格取得申請または保険料納付できなかったとき】
疾病任意継続被保険者資格取得申出 |
被保険者 |
期日までに資格取得申請又は保険料納付できなかったときにすみやかに
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なし | 申請書 |
| 5 |
疾病任意継続被保険者（氏名・住所・性別・生年月日・電話番号）変更届
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被保険者 （被扶養者） |
当該事実の発生から5日以内
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次の書類
（発行されている場合） （被扶養者分含む） 但し、住所変更および電話番号の変更についての添付書類は不要 資格確認書
高齢受給者証
特定疾病療養受療証
船員保険限度額適用認定証
船員保険限度額適用・標準負担額減額認定証
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（被保険者用）
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| 6 |
疾病任意継続被保険者被扶養者（異動）届 |
被保険者 |
当該事実の発生から5日以内 |
記入例参照 | |
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7 |
【保険料を納付した証明書が必要なとき】
疾病任意継続被保険者 |
被保険者 | そのとき | なし | 申請書 |
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8 |
【資格確認書が必要なとき（滅失・き損含む）】
資格確認書交付申請書 |
被保険者 | そのとき | き損の場合は、今までの資格確認書 | |
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9 |
【資格情報のお知らせを滅失・き損とき】
資格情報のお知らせ交付申請書 |
被保険者 | そのとき | なし | |
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10 |
【高齢受給者証が滅失・き損したとき】
高齢受給者証再交付申請書 |
被保険者 | そのとき |
き損の場合は、いままでの高齢受給者証 |
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11 |
【疾病任意継続保険料の口座振替を希望するとき】
疾病任意継続被保険者保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 |
被保険者 | そのとき | なし ※口座振替の開始は令和8年4月の予定です。
口座振替までにお申し込みからおおむね2～3か月程度かかります。口座振替開始月は、文書にて別途お知らせします。 それまでは納付書にてご納付が必要です。 |
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| 12 |
【疾病任意継続保険料の口座振替を辞退（取消）したいとき】
疾病任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届 |
被保険者 | そのとき | なし ※辞退（取消）届の提出時期により、辞退年月日の保険料を口座振替する場合がございます。
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申請書 |
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