【契約健診機関向け】様式集

令和07年03月17日

大阪支部とご契約いただいている、健診機関を対象とした、届出、案内をダウンロードいただけます。

契約内容変更にかかる様式集

• 代表者変更届
• 健診実施機関口座番号等変更届
• 健診機関名称変更届
• 生活習慣病予防健診実施機関広報内容変更届

情報提供サービスにかかる様式集

• ユーザーID払出申請書
• ユーザーID返却及び遂行責任者等変更・廃止届

健診受診者向け案内

• 共同利用についてのお知らせ（受診者向け）【令和7年度】
• 共同利用についてのお知らせ（受診者向け）【令和8年度】
• 健診結果通知表の見方【令和7年度】
• 健診結果通知表の見方【令和8年度】
• 肝炎ウイルス検査案内兼申込書【令和7年度】
• 肝炎ウイルス検査案内兼申込書【令和8年度】

健診費用請求にかかる様式集

• 生活習慣病予防健診未実施（未請求）報告書（様式1）
• 未実施報告書（様式2）
• 実測値報告書（様式3）

チラシ集

• 生活習慣病予防健診受診促進チラシ
• 生活習慣病予防健診を受診される場合の注意点

特定保健指導費用請求様式

• 請求書（別添様式1,2,3）