令和08年07月31日

労災該当による返納金の請求金額と対象者の通知誤り

発生年月日: 令和08年06月02日
事案: 被保険者様の薬局処方分について労災該当により返納金の通知をすべきところ、誤って同月、同薬局で処方を受けていた扶養家族様分の情報に基づき処理を行ったことで、被保険者様に対して誤った金額、受診者名で返納金の通知を行ったもの。
（正）金額： 2,660円受診者名：被保険者Ａ様
（誤）金額：12,320円受診者名：被扶養者Ｂ様（被保険者Ａ様の被扶養者）
発生原因: 審査者が返還請求の対象となるレセプト（診療報酬明細書）を手動で選択する際に、誤って扶養家族様分のレセプトを選択して登録したこと及びその後の審査者や確認者による確認不足。
判明日: 令和08年06月04日
判明契機: 被保険者様からの電話連絡により判明。
対応: 被保険者様に事情を説明のうえ謝罪し、正しい通知書等を発送のうえ、誤って送付した通知書等を回収した。
再発防止策: ・労災該当による返還請求登録を手動で行う場合は、期間と記号番号だけでなく、生年月日も条件に入れて対象レセプトの絞り込みを行うことで、対象者の選択誤りを防止する。
・審査者、確認者ともに、対象年月、医療機関名だけでなく、対象者に誤りがないか細心の注意を払って選択内容を確認する。
・再発防止策を朝礼やミーティングで周知するとともに、実施状況を定期的に確認する。