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任意継続被扶養者変更（訂正）届
申請書


申請書様式

　（申請書）　（記入例）　



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添付書類

氏名、生年月日、性別を変更（訂正）する場合

  •  変更（訂正）される方の被保険者証
  • （交付を受けている場合のみ）高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証 

提出期限

その都度

 

注意事項

氏名、生年月日、続柄を変更（訂正）する場合

扶養の要件を確認するために添付書類が必要な場合があります。
詳しくは協会けんぽ都道府県支部にお問い合わせください。

被扶養者の方が海外在住となり扶養認定を受ける場合（海外特例） 

令和2年4月より被扶養者については国内居住の方（住民票が日本国内にある方）のみ認定可能となります。
ただし、日本国内に住所を有しない方であっても特例として扶養認定が可能な場合もあります。
要件の確認、添付書類について詳しくは協会けんぽ都道府県支部へお問い合わせください。
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