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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(健康保険法施行規則改正はこちら
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書はこちら

記入例

記入例はこちら

貼付台紙

「本人確認書類貼付台紙 マイナンバーによる課税情報等の確認申出書」はこちら

 マイナンバーの情報連携により被保険者の自己負担額の確認を行う場合及び被保険者本人が住民税非課税で課税情報を確認する場合は、必ず添付してください。マイナンバーの情報連携を希望しない場合は、添付不要です。

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。

制度

制度については、こちらをご覧ください。

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

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添付書類(マイナンバーの情報連携を行わない場合)

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

被保険者のマイナンバーを記入しない場合

 

 

○自己負担額証明書

△市区町民税が課されないことの証明(非課税証明書等)
※基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の証明書類を添付して ください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

条件

添付書類

外傷の場合

負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合

○第三者の行為による傷病届

被保険者死亡の場合

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー(記載情報と現況に相違のないもの)、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)

申請書を選択
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