任意継続被保険者資格喪失申出書
申請方法・提出先
紙の申請書を郵送提出いただく方法と、電子申請サービス（令和8年1月13日サービス開始）を利用してオンライン申請する方法があります。
紙の申請書は、ご加入されている協会けんぽ支部へご郵送ください。
ご加入の支部は、「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」にてご確認いただけます。
電子申請サービスを利用して申請する場合は、提出先をお選びいただく必要はございません（社会保険労務士の方は支部指定が必要です）。
申請書様式
お読みください
申請書
- 必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」（無償）が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。
制度
添付書類
- （交付を受けている場合のみ）資格確認書、高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証
- 被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて添付してください。
- 資格喪失の事由が、「申出により任意継続健康保険の資格を喪失するため」の場合は、申出日の翌月1日（資格喪失日）以降に、上記すべての証を返却してください。
被保険者のマイナンバーを記載した場合
被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
＜ご注意ください＞
こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。
電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードいただけません。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式）
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
提出期限
- 健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になった場合すみやかに
- 申出により任意継続健康保険の資格を喪失する場合、喪失希望月の前月中
注意事項
- 被保険者の方が亡くなられた場合には、下記の埋葬料（費）支給申請書も併せてご提出ください。
- 被保険者の資格喪失とともに被扶養者でなくなる方がいる場合に被扶養者（異動）届の提出は不要です。