健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
申請書様式
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申請書
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制度
添付書類
医師の意見書
被保険者のマイナンバーを記載した場合
被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式〉
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
注意事項
特定疾病の高額療養費の特例は、保険者の認定を受けることにより該当し、発効日は申請月の初日（健康保険加入月の場合は資格取得日）となります。
月を遡って発効ができないため、早めのお手続きをお願いします。