健康保険出産育児一時金支給申請書

日本国内で出産した場合

○医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証明する書類のコピー（領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されている場合は、そのコピーを添付いただければ結構です）
  
【産科医療補償制度の対象分娩である場合】
○「産科医療補償制度の対象分娩であること」が明記された領収・明細書のコピー
  
【申請書に医師・助産師の証明または市区町村長の証明を受けられない場合】
  次のいずれかの書類

○出産を担当した医療機関等の医師・助産師の証明書

○出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書　等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） 

○出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書

○出産した日（期間）において、実際に海外に渡航していた事実が確認できる書類（パスポート、査証（ビザ）、航空チケット等のコピー）

○海外出産の事実、内容について、協会けんぽが当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書
　同意書はこちら （英語・中国語・韓国語・ベトナム語・インドネシア語）

【出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書が添付できない場合】
○出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書　等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） 
○海外の公的機関が発行する戸籍や住民登録に関する書類、および、「医師・助産師の証明の添付が困難である理由」と「出産した医療機関名・担当医等」を記載した書面
　書面の様式はこちら（出生証明書の添付が困難である理由書）

【証明書等が外国語で記載されている場合】
○翻訳文（翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください）

○本人確認書類
・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類　①　②　を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

　なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
・写真付き身分証明書のコピー
〈任意代理人の場合〉
・委任状（任意の様式）
・写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。