健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

	収入証明書類		所得区分（参考）
	マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合	マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合	所得区分（参考）
市区町村民税非課税の方	不要（※）	被保険者の（非）課税証明書	低所得者（70歳未満）
市区町村民税非課税の方	不要（※）	被保険者の（非）課税証明書	低所得者Ⅱ（70歳以上）
被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方	不要（※）	被保険者および被扶養者の（非）課税証明書	低所得者Ⅰ（70歳以上）

マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を照会できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。

以下は当てはまる方のみご提出ください。

「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方

〇「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは、「保護廃止決定通知書」

長期入院（申請月以前の1年間で90日を超えて入院）される方

○入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている領収書など）

被保険者のマイナンバーを記載した場合

（被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。）

＜ご注意ください＞
こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。
電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードいただけません。

また、社会保険労務士が提出を代行する場合において、電子申請サービスを利用される場合は委任状が必要です。

電子申請についてはこちら

被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。

〈法定代理人の場合〉

・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等

・写真付き身分証明書のコピー

〈任意代理人の場合〉

・委任状（任意様式〉

・写真付き身分証明書のコピー

※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。

注意事項