被保険者に対する特定保健指導実施機関委託に関する提出書類について

１．　提出書類

＜新規機関用＞

1. 特定保健指導受託申請書（様式１）
    
2. 特定保健指導実施計画書（様式２）
    
3. 特定保健指導実施機関調査票（様式３） 
    
4. 特定保健指導従事者名簿（様式４）
    
5. 特定保健指導（看護師）実務経験証明書（様式４-２）
    
6. 見積書（様式５）
   　
7. 再委託申請書（様式６）

＜継続機関用＞

1. 特定保健指導受託申請書（様式１）
    
2. 特定保健指導実施計画書（様式２）
    
3. 特定保健指導従事者名簿（様式４） 
    
4. 特定保健指導（看護師）実務経験証明書（様式４-２）
    
5. 見積書（様式５） 

２　提出・お問い合わせ先

〒920-8767

　金沢市南町4-55　WAKITA金沢ビル9階

　全国健康保険協会　石川支部　保健グループ

　電話番号　076-264-7204（ダイヤルイン）

３　その他

1. FAXでの提出はできませんのでご了承ください。
    
2. 提出された書類一式は、返却しませんのでご了承ください。
    
3. 本事業応募に係る提出書類作成及び提出等に要する費用はすべて提出者の負担とします。