被保険者に対する特定保健指導実施機関委託に関する提出書類について

令和08年03月23日

1.提出書類

＜新規機関用＞

• 特定保健指導受託申請書（様式1）
• 特定保健指導実施計画書（様式2）
• 特定保健指導実施機関調査票（様式3）
• 特定保健指導従事者名簿（様式4）
• 特定保健指導（看護師）実務経験証明書（様式4-2）
• 見積書（様式5）
• 再委託申請書（様式6）

2.提出・お問い合わせ先

〒920-8767
金沢市広岡三丁目3番11号
JR金沢駅西第四NKビル7階
全国健康保険協会 石川支部 保健グループ
電話番号 076-264-7200（代表）

3.その他

FAXでの提出はできませんのでご了承ください。

提出された書類一式は、返却しませんのでご了承ください。

本事業応募に係る提出書類作成及び提出等に要する費用はすべて提出者の負担とします。