ローソン、ファミリーマート、ミニストップなどの店舗での印刷手順
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店舗検索(ネットワークプリントのホームページにリンク)
1.店舗にあるマルチコピー機のメニューの「プリントサービス」から「ネットワークプリント」を選択
2.下記の10桁の申請書カテゴリ番号(ユーザー番号)を入力
3.画面で必要な申請書等を選択し、料金を投入してプリント
※すべての書類は、白黒印刷でご利用いただけます。
※記入例以外の書類は、片面での印刷をお願いいたします。
ネットワークプリントできる申請書
健康保険給付の申請書 |
ユーザー番号 |
申請書の種類 |
金額
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サイズ
枚数
|
JHIA111111
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・イチ) |
【申請書】健康保険 療養費支給申請書(立替払等) |
40円
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A4/2枚
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【記入例】健康保険 療養費支給申請書(立替払等) |
40円
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A3/2枚
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【申請書】健康保険 療養費支給申請書(治療用装具) |
40円
|
A4/2枚
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【添付資料様式】健康保険 療養費支給申請書(治療用装具) |
20円
|
A4/1枚
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【記入例】健康保険 療養費支給申請書(治療用装具) |
40円
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A3/2枚
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JHIA111112
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ニ) |
【申請書】健康保険 高額療養費支給申請書 |
40円
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A4/2枚
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【記入例】健康保険 高額療養費支給申請書 |
40円
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A3/2枚
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【申請書】健康保険 限度額適用認定申請書 |
20円
|
A4/1枚
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【記入例】健康保険 限度額適用認定申請書 |
20円
|
A3/1枚
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【申請書】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者の方) |
40円
|
A4/2枚
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【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者の方) |
40円
|
A3/2枚
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JHIA111113
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・サン) |
【申請書】健康保険 特定疾病療養受領証交付申請書 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】健康保険 特定疾病療養受領証交付申請書 |
20円
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A3/1枚
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JHIA111114
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ヨン) |
【申請書】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
40円
|
A3/2枚
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【添付資料様式】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
20円
|
A4/1枚
|
【記入例】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
60円
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A3/3枚
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JHIA111115
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ゴ) |
【申請書】健康保険 負傷原因届 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】健康保険 負傷原因届 |
20円
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A3/1枚
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JHIA111116
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ロク) |
【申請書】健康保険 出産手当金支給申請書 |
40円
|
A3/2枚
|
【添付資料様式】健康保険 出産手当金支給申請書 |
20円
|
A4/1枚
|
【記入例】健康保険 出産手当金支給申請書 |
40円
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A3/2枚
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JHIA111117
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ナナ) |
【申請書】出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
40円
|
A4/2枚
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【記入例】出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
40円
|
A3/2枚
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【申請書】出産育児一時金支給申請書(直接支払制度を利用しない場合) |
40円
|
A4/2枚
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【記入例】出産育児一時金支給申請書(直接支払制度を利用しない場合) |
40円
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A3/2枚
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JHIA111118
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ハチ) |
【申請書】健康保険 埋葬料(費)支給申請書 |
40円
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A4/2枚
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【記入例】健康保険 埋葬料(費)支給申請書 |
40円
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A3/2枚
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任意継続の申請書 |
ユーザー番号 |
申請書の種類 |
金額
|
サイズ
枚数
|
JHIA111119
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・キュウ) |
【申請書】任意継続被保険者 資格取得申出書 |
40円
|
A4/2枚
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【記入例】任意継続被保険者 資格取得申出書 |
40円
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A3/2枚
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【申請書】任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
20円
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A4/1枚
|
【記入例】任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
20円
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A3/1枚
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【申請書】任意継続被保険者 氏名 生年月日 性別 住所 電話番号 変更(訂正)届 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】任意継続被保険者 氏名 生年月日 性別 住所 電話番号 変更(訂正)届 |
20円
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A3/1枚
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【申請書】任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 |
20円
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A3/1枚
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資格情報のお知らせ交付等の申請書 |
ユーザー番号 |
申請書の種類 |
金額
|
サイズ
枚数
|
JHIA111110
(ジェイ・エイチ・アイ・エー・
イチ・イチ・イチ・イチ・イチ・ゼロ) |
【申請書】健康保険 資格情報のお知らせ交付申請書 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】健康保険 資格情報のお知らせ交付申請書 |
20円
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A3/1枚
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【申請書】健康保険 資格確認書交付申請書 |
20円
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A4/1枚
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【記入例】健康保険 資格確認書交付申請書 |
20円
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A3/1枚
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【申請書】健康保険 高齢受給者証再交付申請書 |
20円
|
A4/1枚
|
【記入例】健康保険 高齢受給者証再交付申請書 |
20円
|
A3/1枚
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