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健康保険法第118条第1項該当・非該当届

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(健康保険法施行規則改正はこちら
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書はこちら

 

記入例

記入例はこちら

 

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提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております)

なし
 

提出期限

当該事実の発生から5日以内

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

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