健康保険資格情報のお知らせ交付申請書
申請書様式
お読みください
申請書
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制度
制度については、こちらをご覧ください
添付書類
被保険者のマイナンバーを記載した場合
被保険者のマイナンバーは、記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式〉
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
提出期限
すみやかに