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健康保険傷病手当金支給申請書

審査の結果お支払い可能であれば、受付日から10営業日以内にお支払いいたします

申請書様式

お読みください

申請書

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制度

添付書類

支給開始日以前の12か月以内で事業所に変更があった場合や、定年再雇用等で資格情報のお知らせ等に記載されている番号に変更があった場合

 ・以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類PDF（健康保険加入状況等申告書）
詳細は記入例をご覧ください。
障害厚生年金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合 ・年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
①障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
②障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
障害手当金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合 ・年金給付額等がわかる書類
・障害手当金の支給を証明する書類のコピー
（申請期間が資格喪失後の場合）
老齢退職年金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合		 ・年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です）
①老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
②老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
労災保険から休業補償給付受けている場合 ・休業補償給付支給決定通知書のコピー
傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 ・第三者行為による傷病届
被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
被保険者のマイナンバーを記載した場合
（被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。）

＞本人確認書類
・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。
・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも添付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピーのうちどれか一つ


なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
・写真付き身分証明書のコピー
〈任意代理人の場合〉
・委任状（任意の様式）
・写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 

申請期限

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。傷病手当金の消滅時効の起算日は、労務不能であった日ごとにその翌日となります。

注意事項

※申請時の事務負担の軽減及び事務の効率化を図るため、賃金台帳や出勤簿の写し等、不要な書類の添付はしないようご注意ください。
※マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。