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健康保険を使用してケガの治療をするとき

 

交通事故やケンカなど第三者の行為でケガをしたとき

健康保険を使って病院にかかる場合は届出が必要です

(健康保険法施行規則 第65条「第三者行為による被害の届出義務」)

  

「第三者行為」について協会けんぽからの負傷原因照会について

損害保険会社の皆さまへ医療機関の皆さまへお問い合わせ先・届出先 

 

◆ 適切な健康保険の使用等に関するパンフレット

➔「あなたのそのケガは健康保険扱いで正しいですか?!」(PDF)

    

「第三者行為」について

 交通事故、ケンカ、他人の飼い犬にかまれたときなど第三者の行為によって起こったケガや病気でも、健康保険を使って治療を受けることができますが、その治療に必要な医療費は、本来、加害者が負担すべき医療費です。したがって、健康保険を運営する全国健康保険協会(協会けんぽ)が立て替えるわけですから、あとで加害者に請求(求償権の代位取得)することになります。

 つまり、協会けんぽが、被害者である皆さまに代わって、給付を行った範囲内で加害者に損害賠償請求をするわけです。

 この請求に必要な事項を確認する書類が「第三者の行為等による傷病届」となりますので、必ず協会けんぽまで届出されるようお願いたします。

➪「第三者行為等による傷病届」の提出について詳しくはこちら

健康保険を使って治療を受ける場合の流れ

 

<注意点1> 健康保険を使用する場合は、すみやかに「協会けんぽ」へ届け出てください。

➪「第三者行為等による傷病届」の届出用紙ダウンロードはこちら

<注意点2> 示談は慎重に行ってください。 

 示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。後日思わぬ問題が生じることのないように、事前に協会けんぽに相談してください。

 特に以下の事例にはご注意ください。

(例1)健康保険で治療を受けている間に示談が成立した場合

   ≫ 被害者が治療費用を含む賠償金を受け取った場合には、その日以降、健康保険で治療を受け
    られなくなります。症状が固定せず、治療が長引く場合でも全額自己負担となります。

(例2)「健康保険で治療を受けているから医療費はいらない」といった示談をした場合

   ≫ 医療費の損害賠償請求を放棄したことになり、協会けんぽが立て替えている医療費を加害者
    に請求できなくなることから、医療費全額について被害者の自己負担となります。

<注意点3> 仕事中または通勤途中でのケガは対象外です。

 仕事中または通勤途中でのケガは、第三者行為にかかわらず労災保険からの給付を受けることになります。したがって、健康保険を使った治療はできませんので、勤務先にご連絡いただき、勤務先担当者や労働基準監督署とよく相談して手続きをしてください。

➪ 仕事中や通勤途中のケガについて詳しくはこちら

 

損害保険会社の皆さまへ

 

協会けんぽからの負傷原因照会について

 全国健康保険協会(協会けんぽ)愛媛支部では、健康保険を使用してケガの治療をされた場合、

  1. 自分の不注意などでケガをしたのか
  2. 仕事中や通勤途中でのケガなのか
  3. 第三者行為によるケガなのか

 などを判断するため、負傷原因を文書で照会させていただくことがあります。

 大変お手数をおかけしますが、照会があった時は必ずご回答くださるようお願いいたします。

 

お問い合わせ先・届出先

全国健康保険協会(協会けんぽ)愛媛支部 レセプトグループ

〒790-8546 松山市千舟町4丁目6-3 アヴァンサ千舟1階

TEL:089-947-2117