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1．セブン-イレブンにあるマルチコピー機のメニューから「ネットプリント」を選択
2．下記の8桁の申請書番号（プリント予約番号）を入力
3．画面で確認後、料金を投入してプリント
※全ての書類は、白黒印刷でご利用いただけます。
※記入例以外の書類は、片面での印刷をお願いいたします。
◆ 健康保険給付の申請書
| 申請書の種類 |
申請書番号 （プリント予約番号） |
金額 |
サイズ 枚数 |
|
| 健康保険 療養費支給申請書（立替払等） | 申請書 | 50925020 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 94522570 | 40円 | A3/2枚 | |
| 健康保険 療養費支給申請書（治療用装具） | 申請書 |
29139651 |
40円 | A4/2枚 |
|
添付書類様式 |
89288021 |
40円 |
A4/2枚 |
|
|
記入例 |
05657033 |
40円 |
A3/2枚 |
|
| 健康保険 高額療養費支給申請書 | 申請書 | 00294755 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 15197433 | 40円 | A3/2枚 | |
| 健康保険 限度額適用認定申請書 |
申請書 |
64478429 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
02641477 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の方） | 申請書 | 00150583 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 17134545 | 40円 | A3/2枚 | |
| 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 |
申請書 |
48008267 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
52471373 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 健康保険 傷病手当金支給申請書 | 申請書 | 00711444 | 40円 | A3/2枚 |
| 添付書類様式 | 68084371 | 20円 |
A4/1枚 |
|
| 記入例 | 65463605 | 60円 | A3/3枚 | |
| 健康保険 負傷原因届 | 届出書 | 05757968 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
55749822 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 健康保険 出産手当金支給申請書 | 申請書 | 41594332 | 40円 | A3/2枚 |
| 添付書類様式 | 06746753 | 20円 |
A4/1枚 |
|
| 記入例 | 07122448 | 40円 | A3/2枚 | |
|
健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書 （直接支払制度を利用する場合） |
申請書 | 97992917 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 74905820 | 40円 | A3/2枚 | |
|
健康保険 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度を利用しない場合） |
申請書 | 36732025 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 58998010 | 40円 | A3/2枚 | |
| 健康保険 埋葬料（費）支給申請書 | 申請書 | 95036697 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 18414404 | 40円 | A3/2枚 |
◆ 任意継続の申請書
| 申請書の種類 |
申請書番号 （プリント予約番号） |
金額 |
サイズ 枚数 |
|
| 任意継続被保険者 資格取得申出書 |
申請書 |
83502126 | 40円 | A4/2枚 |
| 記入例 | 84418482 | 40円 | A3/2枚 | |
|
申立書 |
01561546 |
20円 |
A4/1枚 | |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
申請書 |
27275590 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
84772014 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 任意継続被保険者 氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届 |
申請書 |
70381878 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
11135737 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 |
申請書 |
56449958 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
53582485 |
20円 |
A3/1枚 |
◆ 保険証の再交付等の申請書
| 申請書の種類 |
申請書番号 （プリント予約番号） |
金額 |
サイズ 枚数 |
|
| 健康保険 被保険者証再交付申請書 |
申請書 |
27079159 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
54893005 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 健康保険 高齢受給者証再交付申請書 |
申請書 |
87440286 | 20円 | A4/1枚 |
|
記入例 |
20723248 |
20円 |
A3/1枚 |
