健康保険高齢受給者証再交付申請書
申請方法・提出先
紙の申請書を郵送提出いただく方法と、電子申請サービス（令和8年1月13日サービス開始）を利用してオンライン申請する方法があります。
紙の申請書は、ご加入されている協会けんぽ支部へご郵送ください。
ご加入の支部は、「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」にてご確認いただけます。
電子申請サービスを利用して申請する場合は、提出先をお選びいただく必要はございません（社会保険労務士の方は支部指定が必要です）。
申請書様式
お読みください
申請書（健康保険高齢受給者証再交付）
被保険者の記号・番号をご記入された場合は個人番号（マイナンバー）のご記入は不要です。
- 必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。
制度
高齢受給者（※）に該当される方につきましては、収入の状況などにより、1割から3割のいずれかの一部負担金の割合が記載された高齢受給者証が交付されます。
75歳になると後期高齢者医療制度の対象となりますが、それまでの間、後期高齢者医療制度に加入しない70歳以上の方には協会けんぽから「健康保険高齢受給者証」が交付されます。これは医療機関等の窓口において一部負担金の割合を示す証明書で、医療機関等で受診される時は、資格確認書と合わせて高齢受給者証を提示する必要があります。
※高齢受給者とは・・・協会けんぽに加入の70歳以上の方で後期高齢者医療の該当者とならない方をいいます。
高齢受給者証の交付時期および使用開始日について
| 交付要件 | 交付時期 | 使用開始日 |
| 被保険者および被扶養者が70歳になったとき | 70歳の誕生日（誕生日が月の初日の場合は前月） | 70歳の誕生日の翌月の1日（誕生日が月の初日の場合は誕生日） |
| 70歳以上の方が被保険者となったとき | その都度 | 被保険者となった日 |
| 70歳以上の方が被扶養者となったとき | 被扶養者となった日（認定日） |
一部負担金の割合
| 該当者が70歳以上の被保険者 | 標準報酬月額が28万円未満 | 標準報酬月額が28万円以上 |
| 1割または2割 ※1 | 3割 ※2 |
| 該当者が70歳以上の被扶養者 | 被保険者が70歳未満 | 被保険者が70歳以上 | |
| 被保険者の標準報酬月額が28万円未満 | 被保険者の標準報酬月額が28万円以上 | ||
| 1割または2割 ※1 | 1割または2割 ※1 | 3割 ※2 | |
※1 誕生日が昭和19年4月1日生まれ以前の方は、一部負担金等の軽減特例措置により1割（ただし、75歳以上の被保険者及び被扶養者の一部負担金の割合は、2割）。誕生日が昭和19年4月2日生まれ以降の方は、2割。
※2 一部負担金の割合が「３割」であっても、年間収入が基準額未満である場合は、一部負担金の割合が「3割」から「２割」になります。詳しくはこちらをご覧ください。
添付書類
き損の場合
- 高齢受給者証
被保険者のマイナンバーを記載した場合
被保険者のマイナンバーは、「資格情報のお知らせ」に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式〉
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
提出期限
すみやかに
注意事項
高齢受給者証の再交付を受けたあとに、古い方（なくしていた方）の高齢受給者証が見つかった場合は、古い方の高齢受給者証を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。