ページ上部です

高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

 

 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
 被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。
 また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。(世帯合算)
 なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。(70~74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。)
 なお、同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

 

70歳未満の方の区分

平成27年1月診療分から

 所得区分

 自己負担限度額

多数該当※2

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)

 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%

 140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)

 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

 93,000円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)

 57,600円

 44,400円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

 35,400円

 24,600円

※1 総医療とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※標準報酬月額についてはこちらをご覧ください 

 

70歳以上75歳未満の方

負担応力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分より、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 44,400円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 12,000円

 44,400円

③低所得者 Ⅱ(※3)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※4)

 15,000円

 

平成29年8月診療分から 

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 57,600円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者 Ⅱ(※3)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※4)

 15,000円

 

平成30年8月診療分から 

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み
所得者

現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]

現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]

現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 18,000円
(年間上限144,000円)

 57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者

 Ⅱ(※3)

8,000円

 24,600円

 Ⅰ(※4)

 15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

 

高額療養費支給申請書・記入例はこちらをご利用ください。 【申請書(PDF)】 【記入例(PDF)】 

 

高額療養費の現物給付化(船員保険限度額適用認定証)

平成24年4月から、70歳未満の方が従来の「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」に加え、「外来で療養を受ける方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に全国船員保険協会船員保険部に「船員保険限度額適用認定申請書」を提出し、「船員保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。

平成30年8月からは、70歳以上の方で所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は限度額適用認定証を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

詳しくはこちらをご覧ください(限度額適用認定証)

 

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

平成29年8月の高額療養費制度改正において、70歳以上75歳未満の一般所得者区分または低所得者区分の方については、1年間(毎年8月~翌年7月)の個人毎の外来の自己負担額の合計額に、年間14万4千円の上限が設けられました。

平成30年7月31日時点で一般所得者区分または低所得者区分に該当する方で、平成29年8月~平成30年7月の1年間のうち、一般所得者区分または低所得者区分であった月の個人毎の外来療養の自己負担額の合計が14万4千円を超えている場合はご申請ください。

※平成29年8月診療分からが対象となります。

外来年間合算療養費支給申請書申請書・記入例はこちらをご利用ください。

 【申請書(PDF)】 【記入例 申請区分①の場合(PDF)】 【記入例 申請区分②の場合(PDF)

 

申請手続きについての注意点

・7月31日時点で船員保険に被保険者として加入している場合、船員保険に申請手続きを行います。
・計算期間(前年8月1日~7月31日までの期間)に船員保険以外の保険などから移られた方については、以前に加入されていた船員保険以外の保険への手続きも必要となります。