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高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

高額な医療費を支払ったときは高額療養費として払い戻しが受けられます。

1か月(1日から末日まで)にかかった医療費が高額となり、自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合には、超えた分が、後で申請することにより高額療養費として払い戻されます。

 

なお、70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前に分かっていらっしゃる場合には、事前に申請により「限度額適用認定証」の交付を受け、これを医療機関等への窓口へ提示される方法が便利です。⇒限度額適用認定証 

 

高額療養費申請の流れ

ご提出いただく書類等

【添付書類】

  • 領収書の写し (他の公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方)
  • 非課税証明書(被保険者の市区町村民税が非課税の場合)
     

払戻しまで

高額療養費の払戻しは、社会保険診療報酬支払基金において医療機関から提出された診療報酬明細書(レセプト)の審査が終わるのを待って行いますので、診療月から3か月以上かかります。できる限り高額療養費の申請手続きが原則不要となる限度額適用認定証のご利用をお勧めします。

なお、高額療養費の払戻しまでに時間を要するため、当座の医療費の支払いに充てる資金を必要とされる場合には、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」があります。詳しくは全国健康保険協会船員保険部までお問い合わせください。

  

対象となる医療費(自己負担額)

  • 高額療養費の対象となる医療費(自己負担額)は、保険適用の医療費です。
    そのため、入院時の食事代、差額ベッド代、レーシックやインプラント等の保険適用外の医療費は高額療養費の対象となりません。
  • 1か月(1日から末日まで)に診療を受けた医療費です。
    いつ支払ったかではなく、いつ受診したかを基準とします。

 

自己負担限度額

70歳未満の方

 被保険者の所得区分

 自己負担限度額

多数該当

①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)

 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%

 140,100円

②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)

 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%

 93,000円

③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600円

 44,400円

⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者)

 35,400円

 24,600円

注1)標準報酬月額が53万円以上の方は、市区町村民税が非課税であっても低所得者には該当されず、「区分ア」または「区分イ」に該当されます。
注2)同一世帯で1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減され、これを「多数該当」と言います。

 

70歳以上75歳未満の方

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分より、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 44,400円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 12,000円

 44,400円

③低所得者 Ⅱ(※1)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※2)

 15,000円

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分

自己負担限度額

外来
(個人ごと)

外来・入院
(世帯)

①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)

 57,600円

 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]

②一般所得者
(①および③以外の方)

 14,000円

 57,600円
[多数該当:44,400円]

③低所得者 Ⅱ(※1)

 8,000円

 24,600円

Ⅰ(※2)

 15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全員の収入から必要経費および諸控除を除いた後において所得がない場合です。

注1)標準報酬月額が28万円以上の方は、市区町村民税が非課税であっても低所得者には該当されず、「現役並み所得者」に該当されます。
注2)同一世帯で1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減され、これを「多数該当」と言います。

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。

※平成29年8月診療分からが対象となります。

年に3回以上高額療養費の支給を受けられた場合は、自己負担限度額が軽減されます(多数該当)

療養を受けられた月以前1年間(12カ月)に、同一世帯で3回以上の高額療養費の支給を受けられた場合は、4回目から「多数該当」となり、自己負担限度額が軽減されます。

なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の方の多数該当については、外来のみで自己負担限度額を超えたことにより支給を受けられた高額療養費の回数は考慮しません。

※多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険から船員保険に加入された場合等は、多数該当の月数は通算されません。
※多数該当は同一被保険者について適用されます。退職されて被保険者から被扶養者に変わられた場合等は、多数該当の月数は通算されません。 

多数該当

 

自己負担額は世帯で合算できます(世帯合算)

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをされ、医療機関で受診等された場合や、お一人が複数の医療機関で受診等されたり、一つの医療機関で入院と外来の両方で受診された場合は、自己負担額は「世帯で合算」いただけ、その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

※ここでの世帯とは、船員保険に加入されている被保険者とその被扶養者の方を意味します。

ただし、70歳未満の方の場合、合算いただける自己負担額は、21,000円以上のもの(下記の「合算対象のポイント」)に限られます。 70歳以上の方は自己負担額をすべて合算いただけます。

 

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1か月)のうち21,000円以上のものを合算いただけます。

自己負担額の基準
  • 医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関であっても、①医科入院、②医科外来、③歯科入院、④歯科外来に分けて計算いただきます。
  • 調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局でお支払いになられた自己負担額を、処方せんを交付された医療機関でお支払いになられた自己負担額と合わせて計算いただきます。