交通事故などの第三者行為による傷病届について

令和06年12月12日

提出していただく書類について

交通事故の場合

• 第三者等の行為による傷病届
• 負傷原因報告書
• 事故発生状況報告書
• 同意書
• 損害賠償金納付確約書・念書（交通事故の相手方に記入してもらってください）
• 人身事故証明書入手不能理由書 ※
• 交通事故証明書（原本または原本証明された写し）
• 示談書の写し（示談が成立しているとき）

• 警察署への届出が「物損事故」扱いの場合に必要となります

交通事故以外の場合

• 第三者等の行為による傷病届
• 負傷原因報告書
• 同意書
• 損害賠償金納付確約書（相手方に記入してもらってください）
• 示談書の写し（示談が成立しているとき）

• 提出いただく書類について

その他注意事項

示談は慎重に

治療中に示談が成立し被害者が治療費を含む損害賠償金を受け取った場合や、または被害
者が損害賠償請求権を放棄した場合には、その日以降は健康保険で治療を受けることができ
なくなります。示談は慎重に進めてください。

業務上または通勤途上での事故の場合

業務上または、通勤途上でのケガや病気の場合には、健康保険では給付は受けられません。
労災保険（労働者災害補償保険）で給付を受けていただくこととなります。労災保険につい
ては、労働基準監督署へお問合せください。