重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。
また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。（世帯合算）
なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。（70～74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。）
なお、同一世帯で１年間（診療月を含めた直近12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。（多数該当）
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所得区分 |
自己負担限度額 |
多数該当※2 |
| ①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方） （報酬月額81万円以上の方） |
252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ |
140,100円 |
| ②区分イ （標準報酬月額53万～79万円の方） （報酬月額51万5千円以上～81万円未満の方） |
167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ |
93,000円 |
| ③区分ウ （標準報酬月額28万～50万円の方） （報酬月額27万円以上～51万5千円未満の方） |
80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ |
44,400円 |
| ④区分エ （標準報酬月額26万円以下の方） （報酬月額27万円未満の方） |
57,600円 |
44,400円 |
| ⑤区分オ（低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等） |
35,400円 |
24,600円 |
※1 総医療とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※2 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
注）「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
| 被保険者の所得区分 |
自己負担限度額 |
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外来 |
外来・入院 |
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（個人ごと） |
（世帯） |
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| ①現役並み所得者 | 現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ |
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| 現役並みⅡ （標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ |
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| 現役並みⅠ （標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ |
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②一般所得者 |
18,000円 |
57,600円 |
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[多数該当：44,400円] |
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③低所得者 |
Ⅱ（※3） |
8,000円 |
24,600円 |
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Ⅰ（※4） |
15,000円 |
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※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
70歳未満の方であっても、平成24年4月より、従来の「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」に加え、「外来で療養を受ける方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。
（※）保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
また、同月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費制度の申請が必要となることがあります。
保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外です。
人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、マイナ保険証で医療機関を受診してください。医療機関の窓口にその受療証を提出してください。
※資格確認書（または被保険者証）で受診する場合は、あわせて受療証を医療機関の窓口へご提出ください。
基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
〇申請書にマイナンバーを記入し自己負担額や課税情報の情報連携を行う場合（※令和元年度分以降受診分よりマイナンバーによる情報連携が可能です。）
〇被保険者のマイナンバーを記入しない場合
前年８月1日から７月31日までの期間に加入していた協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などに、申請手続きをしていただき、加入していた期間の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付してください。
被保険者本人が住民税非課税の場合は、被保険者の（非）課税証明書を添付してください。
※1 医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
※2 その超えた金額が501円以上の場合に限ります。
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所得区分 |
基準額 |
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①区分ア |
212万円 |
| ②区分イ （標準報酬月額53万～79万円の方） （報酬月額51万5千円以上～81万円未満の方） |
141万円 |
| ③区分ウ （標準報酬月額28万～50万円の方） （報酬月額27万円以上～51万5千円未満の方） |
67万円 |
| ④区分エ （標準報酬月額26万円以下の方） （報酬月額27万円未満の方） |
60万円 |
| ⑤区分オ（低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等） |
34万円 |
被保険者の所得区分 |
基準額 |
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①現役並み所得者 |
標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方 （現役並みⅢ） |
212万円 |
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標準報酬月額53万円～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方 |
141万円 |
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| 標準報酬月額28万円～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方 （現役並みⅠ） |
67万円 |
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②一般所得者 （現役並み所得者および低所得者以外の方） |
56万円 |
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| ③低所得者 | Ⅱ（※1） |
31万円 |
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| Ⅰ（※2） |
19万円 |
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※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
70歳から74歳の方の自己負担額に（2）の基準額を適用し、支給金額①を計算します。次に、70歳から74歳の方のなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額の合計額に（1）の基準額を適用し、支給金額②を計算します。
①と②を合計した額が支給金額になります。
○申請書にマイナンバーを記入し自己負担額や課税情報の情報連携を行う場合
7月31日時点で被保険者が協会けんぽに加入していた場合は、「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に被保険者のマイナンバーを記入のうえ加入していた協会けんぽ都道府県支部に提出してください。提出にあたっては、本人確認書類（①マイナンバーカードの表裏面コピー等の番号確認書類、②運転免許証のコピー等の身元確認書類）の添付が必要です。
○被保険者のマイナンバーを記入しない場合
介護保険（市町村）の窓口へ申請手続きをしていただき、介護保険の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付してください。
併せて、前年8月1日から7月31日までの期間に協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などから移られた方については、以前に加入されていた医療保険の窓口へ申請手続きをしていただき、加入していた期間の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付してください。
