高額療養費
高額療養費とは?
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。
そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
払い戻しまでの流れ
自己負担限度額
被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。
70歳未満の方の区分
所得区分別の自己負担限度額
区分ア
標準報酬月額83万円以上、報酬月額81万円以上の方
| 自己負担限度額 | 252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ | 多数該当※2 | 140,100円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ |
| 多数該当※2 |
| 140,100円 |
区分イ
標準報酬月額53万~79万円、報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方
| 自己負担限度額 | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ | 多数該当※2 | 93,000円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ |
| 多数該当※2 |
| 93,000円 |
区分ウ
標準報酬月額28万~50万円、報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方
| 自己負担限度額 | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ | 多数該当※2 | 44,400円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ |
| 多数該当※2 |
| 44,400円 |
区分エ
標準報酬月額26万円以下、報酬月額27万円未満の方
| 自己負担限度額 | 57,600円 | 多数該当※2 | 44,400円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 57,600円 |
| 多数該当※2 |
| 44,400円 |
区分オ
低所得者、被保険者が市区町村民税の非課税者等の方
| 自己負担限度額 | 35,400円 | 多数該当※2 | 24,600円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 35,400円 |
| 多数該当※2 |
| 24,600円 |
- 総医療とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
- 療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
多数該当
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。
- 多数該当は同一保険者での療養に適用されます。国民健康保険や健康保険組合から協会けんぽに加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
- 多数該当は同一被保険者で適用されます。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは、多数該当の月数に通算されません。
例：70歳未満、「区分イ」の場合
70歳以上の方の区分
所得区分別の自己負担限度額
現役並みⅢ
標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方
| 自己負担限度額 | 252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ | 多数該当 | 140,100円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ |
| 多数該当 |
| 140,100円 |
現役並みⅡ
標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方
| 自己負担限度額 | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ | 多数該当 | 93,000円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ |
| 多数該当 |
| 93,000円 |
現役並みⅠ
標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方
| 自己負担限度額 | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ | 多数該当 | 44,400円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ |
| 多数該当 |
| 44,400円 |
一般
現役並み所得者および低所得者以外の方
外来 (個人ごと)
| 自己負担限度額 | 18,000円 | 多数該当 | 57,600円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 18,000円 |
| 多数該当 |
| 57,600円 |
外来・入院 (世帯)
| 自己負担限度額 | 18,000円 | 多数該当 | 44,400円 |
|---|
| 自己負担限度額 |
|---|
| 18,000円 |
| 多数該当 |
| 44,400円 |
低所得Ⅱ
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合
| 外来 (個人ごと)の自己負担額 | 外来・入院 (世帯)の自己負担額 |
|---|---|
| 8,000円 | 24,600円 |
| 外来 (個人ごと)の自己負担額 |
|---|
| 8,000円 |
| 外来・入院 (世帯)の自己負担額 |
| 24,600円 |
低所得Ⅰ
被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合
| 外来 (個人ごと)の自己負担額 | 外来・入院 (世帯)の自己負担額 |
|---|---|
| 8,000円 | 24,600円 |
| 外来 (個人ごと)の自己負担額 |
|---|
| 8,000円 |
| 外来・入院 (世帯)の自己負担額 |
| 24,600円 |
現役並み所得者に該当する場合
現役並み所得者に該当する場合、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
申請に関して
申請書
提出先
ご加入の協会けんぽ支部にご提出ください。
70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が14万4千円を超えた場合に、その超えた金額を支給します。
＜申請手続きについての注意点＞
〇申請書にマイナンバーを記入し自己負担額や課税情報の情報連携を行う場合（※令和元年度分以降受診分よりマイナンバーによる情報連携が可能です。）
７月31日時点で被保険者が協会けんぽに加入していた場合は、「年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に被保険者のマイナンバーを記入のうえ加入していた協会けんぽ都道府県支部に提出してください。前年８月1日から７月31日までの期間に加入していた協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などに、マイナンバーによる自己負担額確認を行います。また、併せてお住まいの市町村に課税情報の確認を行います。なお、提出にあたっては、本人確認書類（①マイナンバーカードの表裏面コピー等の番号確認書類、②運転免許証のコピー等の身元確認書類）の添付が必要です。
〇被保険者のマイナンバーを記入しない場合
前年８月1日から７月31日までの期間に加入していた協会けんぽ以外の健康保険や国民健康保険などに、申請手続きをしていただき、加入していた期間の自己負担額証明書の交付を受け、協会けんぽの申請書に添付してください。
被保険者本人が住民税非課税の場合は、被保険者の（非）課税証明書を添付してください。
自己負担額は世帯で合算できます(世帯合算)
世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
- ここで言う世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です。
合算対象のポイント
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のもの(下記の「合算対象のポイント」)に限られます。
70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
自己負担額の基準
- 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
- 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。
長期高額疾病についての負担軽減(健康保険特定疾病療養受療証)
| 自己負担の限度額 | |
|---|---|
| 人工透析を実施している慢性腎不全の方 | 10,000円 |
| 診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者 | 20,000円 |
| 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方 | 10,000円 |
| 人工透析を実施している慢性腎不全の方 | |
|---|---|
| 自己負担の限度額 | 10,000円 |
| 診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者 | |
| 自己負担の限度額 | 20,000円 |
| 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方 | |
| 自己負担の限度額 | 10,000円 |
人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えてご加入の協会けんぽ都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、マイナ保険証で医療機関を受診してください。医療機関の窓口にその受療証を提出してください。
- 資格確認書（または被保険者証）で受診する場合は、あわせて受療証を医療機関の窓口へご提出ください。
高額医療費貸付制度
高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付を行う制度です。
申請書
- 医療機関(病院等)の発行した、保険点数（保険診療対象総数）のわかる医療費請求書
- 高額医療費貸付金借用書
提出先
ご加入の協会けんぽ支部にご提出ください。
返済の方法
貸付金の返済は、協会けんぽへ支給申請していただいた高額療養費の給付金の支払を返済金に充てます。残額は支給申請書でご指定された金融機関にお振込みいたします。
なお、医療費の減額や不支給等により、貸付金が返済されなかったとき、または不足の場合は返納通知書をお送りしますので期日までに返納してください。