生活習慣病予防健診実施機関委託に関する提出書類について

１．　提出書類

＜新規機関用＞

　　　①生活習慣病予防健診新規受託申請書（新規機関用）

　　　②生活習慣病予防健診関係報告書（新規機関用）

　　　＜添付書類＞生活習慣病予防健診関係従事者名簿（指定様式1）

　　　＜添付書類＞生活習慣病予防健診検査項目及び検査機器（指定様式2）

　　　＜添付書類＞健診部門と一般患者の区分の状況（指定様式3）

　　　＜添付書類＞検査値による指導区分の基準範囲（指定様式4）

　　　＜添付書類＞再委託承認申請書（別紙6-1～6）

＜継続機関用＞

　　　①生活習慣病予防健診選定基準等に関する調査書（継続機関用）

　　　＜添付書類＞生活習慣病予防健診機関従事者名簿（様式1）

　　　＜添付書類＞検査値による指導等区分の基準範囲（様式2）

　　　＜添付書類＞再委託承認申請書（別紙6-1～6）

　　　②生活習慣病予防健診等委託業務に係る見積書

　　　③生活習慣病予防健診事業委託契約の内容確認について

２　提出・お問い合わせ先

〒920-8767

　金沢市南町4-55　WAKITA金沢ビル9階

　全国健康保険協会　石川支部　保健グループ

　電話番号　076-264-7204

３　その他

1. FAXでの提出はできませんのでご了承ください。
    
2. 提出された書類一式は、返却しませんのでご了承ください。
    
3. 本事業応募に係る提出書類作成及び提出等に要する費用はすべて提出者の負担とします。